Дистанционный мониторинг проведения системного внутривенного тромболизиса тканевым активатором плазминогена при остром ишемическом инсульте посредством телемедицины или телефонной связи перед переводом пациента в региональный центр для лечения больных ин

Введение и цель исследования. Из-за нехватки специалистов по лечению больных инсультом во многих удаленных медицинских центрах начинают проводить внутривенный тромболизис с помощью телемедицины или телефонных консультаций перед переводом пациентов в региональный центр инсульта (РЦИ) для продолжения лечения. Мы проанализировали осложнения и исходы у пациентов, которым внутривенно вводили тканевый активатор плазминогена (ТАП) с использованием подхода “drip and ship” по сравнению с пациентами, которых лечили непосредственно в РЦИ. Методы. В результате ретроспективного обзора базы данных Get With the Guidelines-Stroke (GWTG-Stroke) с января 2003 г. по март 2008 г. выявили 296 пациентов, которым внутривенно вводили ТАП в течение 3 часов после появления симптомов инсульта без проведения дополнительной катетерной реперфузии. Мы использовали критерии GWTG-Stroke для определения симптомного внутричерепного кровоизлияния (СВЧК), системных геморрагических осложнений, функционального состояния при выписке из стационара и в отдаленном периоде. При наличии данных в течение периода последующих наблюдений регистрировали изменения функционального статуса по модифицированной шкале Рэнкина. Результаты. Из 296 пациентов внутривенное введение ТАП выполнили 181 (61,1%) пациенту в удаленных медицинских центрах (УМЦ) и 115 (38,9%) пациентам в РЦИ. Пациенты в УМЦ были моложе, инсульты у них были менее тяжелыми, чем у пациентов в РЦИ. Возраст пациентов, которых лечили с помощью телемедицины, гораздо чаще превышал 80 лет, чем у пациентов, которых лечили с помощью телефонных консультаций. Уровень летальности, частота развития СВЧК и функциональные исходы не отличались при сравнении пациентов УМЦ и РЦИ, а также групп пациентов, которых лечили посредством телефонной связи или телемедицины. Среди выживших пациентов средняя продолжительность пребывания в стационаре была меньше у пациентов УМЦ, но функциональное состояние при выписке из стационара было одинаковым, и 75% пациентов при выписке могли самостоятельно передвигаться. Выводы. Исходы у пациентов УМЦ, которым оказывали медицинскую помощь по системе “drip and ship” в рамках сети регинальных центров, построенных по типу “звезда” были сопоставимы с исходами у пациентов, проходивших лечение в РЦИ. Эти данные свидетельствуют о том, что подход “drip and ship” является безопасным и эффективным методом сокращения времени до начала проведения внутривенного системного тромболизиса ТАП.

Внутривенное введение тканевого активатора плазминогена (ТАП) является одобренным FDA методом лечения острого ишемического инсульта (ОИИ) в течение первых 3 часов после появления его симптомов [1]. В ранее проведенных исследованиях показали, что внутривенный системный тромболизис проводят недостаточно часто, только 3–4% пациентам с ОИИ назначают тромболитическую терапию [2]. Большинство пациентов с острым инсультом поступают в клиники, в которых ежедневно и круглосуточно отсутствуют специалисты по лечению инсульта [3, 4], и они проходят лечение у врачей общей практики [5], многим пациентам не проводят внутривенный системный тромболизис [6, 7]. Если практикующие врачи планируют перевести пациента в региональный центр инсульта (РЦИ) для проведения системного тромболизиса, потраченное на перевод пациента время может препятствовать его проведению. Сеть медицинских центров типологии “звезда” была разработана с целью обеспечения возможности начала проведения системного тромболизиса ТАП в удаленных медицинских центрах (УМЦ) под руководством сосудистого невролога специализированного РЦИ, оказывающего помощь в диагностике и лечении ОИИ посредством консультаций по телефону [8] или телемедицины (“telestroke”) [9] до перевода пациента. Такая практика обозначается как “drip and ship” (подход, при котором пациент получает минимально необходимое лечение на месте и в последующем его переводят в РЦИ для проведения комплексного лечения) [10]. Недавно были пересмотрены доказательства в поддержку использования телемедицины при оказании медицинской помощи при остром инсульте в сети лечебных учреждений типологии “звезда” и опубликованы методические рекомендации [11, 12].

В настоящее время существует ограниченное количество данных по сравнению безопасности и целесообразности лечения пациентов с помощью подхода “drip and ship” [13] и лечения пациентов непосредственно в РЦИ с проведением внутривенного системного тромболизиса или по сравнению эффективности различных подходов к оказанию консультативной помощи.

Методы

Отбор пациентов

Всех пациентов с ОИИ, поступавших в наш РЦИ, зачисляли в базу данных Get With the GuidelinesStroke (GWTGStroke) [14]. Поскольку собирали высокодостоверную информацию из историй болезни и в базу данных включали деперсонифицированные данные, экспертный совет нашего учреждения отказался от необходимости получения информированного согласия и утвердил порядок работы с базой данных. Мы выявили всех пациентов, поступивших в РЦИ в период с января 2003 г. по март 2008 г., которым проводили внутривенный системный тромболизис без последующей катетерной реперфузионной терапии в РЦИ или в УМЦ под нашим непосредственным контролем до перевода в РЦИ.

Система телемедицины при оказании помощи больным инсультом

Двенадцать из 33 направляющих УМЦ в период проведения исследования установили связь с нашей клиникой посредством телемедицины, а остальные использовали телефонную связь. Все консультации фиксировали в нашем интернет-протоколе “острого инсульта”. Программное обеспечение системы телемедицины позволяет использовать интерактивные видеоконференции с передачей радиологических данных в режиме реального времени, проводить обучение и техническое обслуживание системы, используя принцип обратной связи. Особенности системы были описаны ранее [9, 15]. Клиники, запрашивающие консультации у РЦИ по поводу лечения острого инсульта по телефону, получают те же инструкции в отношении возможности проведения тромболизиса, что и клиники, использующие видеоконференцсвязь (см. таблицу 1 для ознакомления с критериями включения и исключения для проведения системного тромболизиса ТАП в нашей клинике). Инструкции для УМЦ включают советы по оказанию медицинской помощи после проведения тромболитической терапии ТАП. После проведения внутривенного системного тромболизиса с консультативной поддержкой по телефону или посредством телемедицины лечащие врачи в РЦИ совместно с реаниматологами УМЦ обсуждали порядок оказания помощи после проведения тромболизиса и давали основные актуальные рекомендации по контролю уровня АД, предупреждению инвазивных вмешательств, а также использованию антикоагулянтов и антиагрегантов. Клиническое информированное согласие на проведение системного внутривенного тромболизиса ТАП дали все пациенты, участвующие в исследовании.

Таблица 1. Квалификационные критерии для проведения системного тромболизиса в РЦИ

Оценка исходов

Рабочая группа квалифицированных специалистов по лечению острого инсульта РЦИ классифицировала симптомные внутричерепные кровоизлияния (СВЧК) после проведения тромболитической терапии в соответствии с критериями European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) [16] и критериями GWTGStroke (клиническое ухудшение в течение 36 часов после введения ТАП, обусловленное кровоизлиянием). По возможности, получали данные об оценке по модифицированной шкале Рэнкина (МШР) в ходе последующих наблюде...

М.А. Первез, Г. Сильва, С. Масрур, Р.А. Бетенски, К.Л. Фурие, Р. Хидалго, Ф. Лима, Е.С. Розенталь, Н. Рост, А. Висванатан, Л.Г. Швамм