Диуретики как антигипертензивные препараты: действительно ли необходимы поиски лучшего в классе?

В последние годы активно обсуждаются возможные преимущества отдельных тиазидных и тиазидоподобных диуретиков с точки зрения эффективности и меньшего числа нежелательных явлений. В статье представлены согласованные и спорные позиции, касающиеся выбора тиазидных и тиазидоподобных диуретиков для лечения артериальной гипертензии.

Тиазидные (ТД) и тиазидоподобные диуретики (ТПД) сохраняют позиции препаратов первого ряда, применяющихся для лечения артериальной гипертензии (АГ) [1], несмотря на скептицизм в отношении них, возникший во второй половине 2000-х гг. Этот скептицизм был обусловлен в первую очередь констатированным по результатам ряда контролируемых клинических исследований, например ASCOT-BPLA [2], увеличением частоты и риска сахарного диабета типа 2 (СД2).

Механизмы, объясняющие возможное увеличение вероятности развития СД2 при приеме ТД, хорошо известны и объясняются прежде всего снижением концентрации калия в плазме крови и цитоплазме β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы, приводящим к расстройству фазности секреции инсулина и усугублению резистентности к нему периферических тканей [3]. Вместе с тем, очевидно, не следует приписывать ТД “диабетогенные” свойства: увеличение риска СД при их применении наблюдается преимущественно в группах риска (например, у пациентов с метаболическим синдромом, исходно имеющих инсулинорезистентность), а также в основном при сочетании этих препаратов с β-адреноблокаторами, особенно не имеющими свойств кардиоселективности (атенолол и более ранние представители этой группы препаратов). Так, в уже упоминавшемся исследовании ASCOT-BPLA [2] представители группы, в которой отмечено увеличение частоты и риска СД2, получали комбинацию бендрофлуметиазида с атенололом, который сам по себе может приводить к росту вероятности развития СД2 и в целом – к ухудшению долгосрочного прогноза больных АГ за счет повышения риска некоторых сердечно-сосудистых осложнений, в частности мозгового инсульта [4]. Более того, именно противоречивое влияние атенолола на вероятность отдельных сердечно-сосудистых исходов во многом стало основанием для формирования более осторожного отношения к β-адреноблокаторам как к препаратам, использующимся для лечения АГ, а комбинация их с ТД, еще 10 лет назад рассматривавшаяся международными комитетами экспертов [5] как эталонная на первом этапе комбинированной терапии АГ, в настоящее время признана нежелательной для использования.

Насколько заметно негативное влияние ТД на риск СД2? Анализ популяции пациентов, включенных в исследование Systolic Hypertension in Elderly Program (SHEP), продемонстрировавшее необходимость лечения изолированной систолической АГ именно ТД, показал, что вероятность СД2 максимально возрастала в течение первого года приема хлорталидона, будучи, таким образом, связанной с первоначальными изменениями концентрации калия. В дальнейшем риск СД2 заметно снижался [6]. Кроме того, в этом исследовании исходное наличие СД2 или его развитие во время наблюдения были ассоциированы со значительным увеличением смертности. Тем не менее в группе пациентов, у которых формирование СД2 связано с приемом ТД хлорталидона, не было отмечено увеличения общей и сердечно-сосудистой смертности [7]. Кроме того, больные, имевшие СД2 и при этом получавшие ТД, продемонстрировали наименьшие величины сердечно-сосудистой и общей смертности. В исследовании ALLHAT [8] ТД-индуцированный СД2 не приводил к увеличению риска сердечнососудистых осложнений. Более того, ТД достоверно снижал их вероятность в отличие от α-адреноблокатора доксазозина, применение которого считали особенно целесообразным именно у больных СД2 в связи с благоприятным влиянием этого класса антигипертензивных препаратов на инсулинорезистентность и гликемию.

После публикации основных результатов исследования ALLHAT влияние хлорталидона и доксазозина на риск сердечно-сосудистых осложнений было проанализировано повторно [9]. Несмотря на то что в исследование ALLHAT включили больных СД2 (в группе, получавшей хлорталидон, их было 36,2 %, среди принимавших доксазозин – 35,5 %), прием доксазозина по сравнению с хлорталидоном был сопряжен с достоверным увеличением риска мозгового инсульта на 26 % и любых сердечно-сосудистых заболеваний на 20 %. Сопоставление групп пациентов, принимавших ТД и α-адреноблокатор, не выявило существенной разницы в динамике тощаковой гликемии и числе новых случаев СД2.

Кроме того, способность ТД приводить к снижению калиемии и, следовательно, увеличению риска СД2 максимально выражена в дозах, которые в настоящее время для лечения АГ не используют вообще. Ориентируясь на данные, полученные в систематизированном обзоре Zillich A.J. и соавт. (2006) [10], обобщающем 59 клинических исследований, риск ТД-индуцированной гипокалиемии особенно заметен, если ма...

Фомин В.В.