Дивертикулярная болезнь толстой кишки в практике участкового терапевта

26.03.2018
Просмотров: 541

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (МГМСУ) Минздрава России, Москва

В статье представлены основные этапы алгоритма ведения больных с различными формами дивертикулярной болезни толстой кишки на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, сформулированные на основании современных данных о частоте дивертикулярной болезни толстой кишки и факторах риска ее осложнений.

Вопрос ведения и рекомендаций больным с дивертикулярной болезнью толстой кишки может возникнуть у каждого участкового терапевта, поскольку на сегодняшний день признано, что дивертикулы – самая частая патология толстой кишки, занимающая до 20% от всех органических заболеваний толстой кишки [1]. При этом существует прямая корреляция заболеваемости дивертикулярной болезнью с возрастом (в среднем у 80-летних дивертикулез выявляется в 6–7 раз чаще в сравнении с 40-летними). При анализе всех первичных обращений на амбулаторном приеме к терапевту с болями в животе обращается 3 человека из 100. Дивертикулит как причина болевого абдоминального синдрома занимает 3 место вслед за синдромом раздраженного кишечника (2,6–13,2%) и гастроэнтеритом (7,2–18,7%) и опережает аппендицит (1,9%) и неопластические заболевания (1,0%) [2].

Единой причины возникновения дивертикулеза нет, поэтому подход к профилактике и лечению должен быть персонализирован с учетом особенностей клинического течения заболевания и наличию сопутствующей полиморбидности [3]. Врачу-терапевту необходимо помнить, что не только частота выявления дивертикулеза, но и риск развития осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) увеличивается с возрастом: в возрасте 65–69 лет число осложненных форм составляет 238 на 100 000 пациентов, а в группе больных старше 85 лет – 631 на 100 000 [4]. Основные принципы лечения, преимущественно хирургического и преимущественно осложненных форм ДБТК, изложены в Клинических рекомендациях по диагностике и лечению взрослых пациентов дивертикулярной болезнью толстой кишки, опубликованных в 2013 году Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». Среди осложнений ДБТК самым частым является дивертикулит. Например, в США в 2014 г. зафиксировано 75 госпитализаций в год по поводу острого дивертикулита в расчете на 100 000 населения с ростом числа госпитализаций на 26% за предыдущие 7 лет [5].

Публикации последних лет демонстрируют отчетливую тенденцию к определению показаний для лечения большинства больных с неосложненным дивертикулитом в амбулаторных условиях, хотя совсем недавно острый дивертикулит являлся прямым показанием к госпитализации для внутривенного введения антибиотиков и дезинтоксикационной терапии. Сейчас изучается возможность раннего перевода больных на энтеральное питание и пероральный прием антибиотиков. Безопасность и эффективность такого амбулаторного лечения у большинства больных была представлена в систематических обзорах баз Medline, Embase и Кокрановской библиотеки, экономия прямых и косвенных затрат при этом составила от 35,0 до 83,0% [6, 7]. Приблизительно у трети больных после консервативной терапии острого дивертикулита может возникнуть рецидив, но правильное и своевременное лечение пациентов с первичной «атакой» острого дивертикулита позволяет снизить процент рецидивов до 13%, необходимость колэктомии до 7% [8].

Что же должен рекомендовать терапевт пациенту с дивертикулезом? При случайном выявлении дивертикулов в толстой кишке при инструментальном обследовании и в отсутствие симптомов («бессимптомный дивертикулез») пациенту необходимо рекомендовать диету с достаточным потреблением пищевых волокон, поскольку активная терапия диетой с высоким содержанием клетчатки может предупредить не только формирование новых дивертикулов, но и развитие осложнений. Этот факт подтвержден крупным проспективным контролируемым исследованием Health Professionals Follow-up Study, в котором наблюдались более 40 тысяч человек [9].

Нормальным количеством клетчатки в рационе считается 26–32 г, что соответствует 400–500 г овощей и фруктов. Достичь повышения количества клетчатки можно назначением пшеничных отрубей (суточная доза от 1–2 до 4–6 столовых ложек, доза увеличивается при наличии запоров), морской капусты, льняного семени, метилцеллюлозы, псиллиума (мукофалька, фиберлака, фитоклина). Перечисленные виды пищевых волокон, являясь пищевым субстратом для сахаролитических бактерий, способствуют выработке короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в результате ферментации, которые, в свою очередь, обладают противовоспалительным и антиатрофическим действием и восстанавливают барьерные функции слизистой оболочки кишки [10].

Для преодоления возможных побочных эффектов (вздутие живота, абдоминальные боли и дискомфорт) начинать введение отрубей и других источников пищевых волокон в рацион нужно постепенно, в течение 4–6 нед. Пищевые волокна способствуют и снижению массы тела, что очень важно, так как ожирение является самостоятельным фактором риска формирования дивертикулов, прогрессирования ДБТК и ее осложненного течения [11, 12, 13, 14].

Дополнительной рекомендацией больным с бессимптомным дивертикулезом может быть увеличение физической активности, так как недостаточная физическая активность тоже является фактором риска осложненного течения ДБТК [14, 15].

Назначение фармакологических препаратов больным с бессимптомным дивертикулезом не требуется. Но им можно рекомендовать дополнительный прием пищевых добавок с содержанием масляной кислоты (одна из КЖК) с целью купирования микроскопического воспаления слизистой оболочки толстой кишки, ассоциированного с дивертикулами [16]. Для доставки неизмененного активного вещества в толстую кишку (особенно в ее дистальные отделы) рекомендуется использовать защищенный препарат масляной кислоты с рН-зависимым высвобождением микрогранул. Назначение микрокапсулированного бутирата значимо снижало число эпизодов дивертикулита, а после 12-месячного приема бутирата отмечено улучшение самочувствия у большинства больных (p=0,0143). Соответственно бутират может рассматриваться как вариант профилактики прогрессирования клинических симптомов дивертикулеза [17].

При наличии у больного различной степени выраженности абдоминального болевого синдрома, но без видимых эндоскопических признаков воспаления в слизистой оболочке толстой кишки его диагноз должен быть сформулирован как симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь.

Боли в животе могут характеризоваться как СРК-подобный вариант (боли преимущественно в левой подвздошной области, усиление болевого синдрома перед позывом на дефекацию, облегчение после опорожнения кишечника, отсутствие болевого синдрома ночью) или ишемический (возникновение болей через 1–2 ч после приема пищи, отсутствие четкой связи с опорожнением кишки, возможно возникновение болевого синдрома в ночные часы) [18].

При назначении селективных миотропных спазмолитиков при СРК-подобном варианте симптоматической ДБТК нужно помнить, что их эффективность не превышает 70%, поскольку практически не влияет на висцеральную гиперчувствительность – феномен, являющийся патофизиологической основой болевого синдрома [19, 20].

Наиболее эффективным регулятором перистальтики кишечника может быть назван тримебутин, который, обладая сродством к опиоидным и 5–НТ4 (серотониновым) рецепторам возбуждения и подавления, оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических. Препарат назначают внутрь по 100–200 мг 3 раза в день. При необходимости длительность приема тримебутина может составлять до 12 нед.

При ишемическом варианте симптоматической ДБТК эффективность спазмолитиков еще ниже. Без соблюдения режима питания (частого малыми порциями) и нормализации стула прием этой группы препаратов может быть не эффективен. У большинства больных (около 35–40%) с симптоматической дивертикулярной болезнью толстой кишки нарушение стула проявляется в виде запора, что требует назначения слабительных препаратов. Повысить анальгетический эффект спазмолитиков можно одновременным назначением защищенного микрокапсулированного бутирата, который снижает гиперчувствительность кишечных механорецепторов и изменяет высвобождение нейромедиаторов [21].

При выборе слабительных средств прежде всего нужно ориентироваться на предполагаемые сроки лечения, так как прием стимулирующих (раздражающих), осмотических и размягчающих средств возможен лишь на непродолжительное время.

Еще одной возможной причиной абдоминального болевого синдрома у больных симптоматической дивертикулярной болезнью толстой кишки называют дисбиоз [22]. При наличии у больного клинических признаков дисбиоза (диареи, диспепсии, запоров, метеоризма, тошноты, отрыжки, рвоты, аллергических кожных реакций) целесообразно назначение 7-дневного курса противомикробными средствами с широким спектром действия, не всасывающимся из желудочно-кишечного тракта и не имеющим системных побочных эффектов. К этим препаратам относятся нифуроксазид и рифаксимин. Рифаксимин рядом авторов рекомендуется и в качестве средства для профилактики рецидива после перенесенной атаки острого дивертикулита в дозе 400 мг в течение одной недели каждого месяца на протяжении 12 мес. При проведении многомерного логистического регрессионного анализа рецидивы отмечены у 10,4% пациентов, получавших рифаксимин + волокна против 19,3% пациентов, получающих только пищевые волокна [23].

При стойком абдоминальном болевом синдроме, который сопровождается болезненностью живота при пальпации, расстройством стула (смена запоров диареей) и признаками воспаления (лихорадка и лейкоцитоз), должно возникнуть подозрение на острый дивертикулит. Для обеспечения функционального покоя кишки назначается бесшлаковая диета или на первые 1–3 дня лечебное голодание. С первого дня атаки дивертикулита назначают антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины 2 или 3 поколения), инфузионную дезинтоксикационую терапию, адекватное обезболивание. В качестве одного из предикторов легкого течения атаки дивертикулита и высокой эффективности консервативной терапии предложено пороговое значение С-реактивного белка (СРБ) менее 170 мг/л (87,5% чувствительность, 91,1% специфичность, P<0,00001) [24], что должно учитываться врачами амбулаторного звена при обследовании больных.

Эффективность препаратов 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), в частности месалазина в купировании стойкого, резистентного к миоспазмолитикам абдоминального болевого синдрома, обусловлена торможением синтеза и освобождения провоспалительных простагландинов и лейкотриенов путем ингибирования липооксигеназного метаболизма арахидоновой кислоты. Дополнительными свойствами месалазина являются восстановление барьерной функции кишечника за счет активации γ-рецепторов, активированных пролифератором пероксисомы (PPAR-γ), и антимикробными свойствами в отношении различных бактериальных штаммов (он ингибирует бактериальный рост, подавляя активность генов, ответственных за метаболизм, рост и ответ кишечных бактерий). Широкий спектр эффектов позволяет ряду авторов рекомендовать месалазин в качестве противорецидивного средства, так как терапия месалазином приводит к лучшим результатам лечения (снижение числа рецидивов в следующие 24 мес наблюдения), чем терапия в контрольных (рифаксимин, плацебо) группах дивертикулезом [25, 26].

С другой стороны, в недавно опубликованных ре­зультатах 3 фазы исследований PREVENT1 и PREVENT2, в которых оценивалась эффективность и безопасность мультиматриксного месаламина (multimatrix mesalamine) против плацебо в профилактике рецидивирующего дивертикулита у 590 (PREVENT1) и у 592 (PREVENT2) взрослых пациентов с одним и более эпизодами острого дивертикулита в предыдущие 24 мес сделано заключение о том, что месаламин не превосходит плацебо в профилактике рецидивирующего дивертикулита и не может быть рекомендован в качестве препарата выбора для этой патологии [27].

При подозрении на осложненную форму дивертикулярной болезни (кишечный абсцесс, частичная и полная кишечная непроходимость, перфорация, перитонит, кровотечение) больному показана экстренная госпитализация в хирургический стационар с последующим выбором тактики оперативного вмешательства в зависимости от формы и тяжести заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, в амбулаторной практике подход к лечению и профилактике различных форм дивертикулярной болезни толстой кишки, в том числе бессимптомный дивертикулез, должен быть персонализированным, включающим рекомендации по изменению образа жизни и питания, с последующим назначением фармакологических препаратов. Среди основных групп лекарственных средств должны рассматриваться невсасывающиеся антибиотики, препараты 5-аминосалициловой кислоты, защищенные формы масляной кислоты.

Список литературы

  1. Lazebnik L., Baryshnikov E., Parfenov A., Prilepskaja S. et al. First results of epidemiological study MUZe (prevalence of colon diverticulosis, colorectal polips and colorectal cancer among adult population of Moscow with chronic constipation and alarm symptoms). Scandinavian J. of Gastroent., 2010, V.45(suppl.247):86
  2. Viniol A., Keunecke C., Biroga T., Stadje R., Dornieden K., Bösner S., Donner-Banzhoff N., Haasenritter J., Becker A. Studies of the symptom abdominal pain-a systematic review and meta-analysis. Fam Pract. 2014 Oct;31(5):517-29. doi: 10.1093/fampra/cmu036
  3. Kang J.Y., Firwana B., Green A.E. et al. Uncomplicated diverticular disease is not a common cause of colonic symptoms. Aliment.Pham.Ther., 2011, Vol.33(4),P.487-494
  4. Stollman N.H., Morgan R. et al. Hospitalizations for diverticular disease. Effects of age on presentation. Am.J.Gastroenterol., 1999, Vol.11, P.3110-21
  5. Humes DJ, Spiller RC. Review article: The pathogenesis and management of acute colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Feb;39(4):359-70. doi: 10.1111/apt.12596
  6. Jackson J.D., Hammond T. Systematic review: outpatient management of acute uncomplicated diverticulitis. Int J Colorectal Dis. 2014 Jul;29(7):775-81. doi: 10.1007/s00384-014-1900-4
  7. Tursi A. Efficacy, safety, and applicability of outpatient treatment for diverticulitis. Drug Healthc Patient Saf. 2014 Mar 31;6:29-36. doi: 10.2147/DHPS.S61277. eCollection 2014
  8. Humes D.J., Spiller R.C. Review article: The pathogenesis and management of acute colonic diverticulitis. Aliment Pharmacol Ther. 2014 Feb;39(4):359-70. doi: 10.1111/apt.12596
  9. Aldoori W.H., Giovannucci E.L., Rockett H.R. et al. A prospective study of dietary fiber types and symptomatic diverticular disease in men. J Nutr 1998;128:714-9
  10. Головенко О.В., Халиф И.Л., Головенко А.О. Роль масляной кислоты и инулина в лечении органических и функциональных заболеваний кишечника. Пособие для врачей. Москва, 2012, 40 стр.
  11. Jeong J.H., Lee H.L. et al. Correlation between complicated diverticulitis and visceral fat. J.Korean Med. Sci., 2011, 26(10). P.1339-43
  12. Strate L.L., Liu Y.L., Aldoori W.H. et al. Obesity increases the risks of diverticulitis and diverticular bleeding, Gastroenterol., 2009, 136(1), P.115-22
  13. Kopylov U., Ben-Horin S., Lahat A., Segev S. Obesity, metabolic syndrome and the risk of development of colonic diverticulosis, Digestion 2012;86(3):201-5
  14. Korzenik J.R. Diverticulitis: new frontiers for an old country: risk factors and pathogenesis. NDSG.J Clin Gastroenterol., 2008;42(10):1128-9
  15. Strate L.L., Liu Y.L., Aldoori W.H. et al. Physical activity decreases diverticular complications. Am.J. Gastroenterol., 2009, 104(5), P.1221-30
  16. Левченко С.В., Лазебник Л.Б., Потапова В.Б., Рогозина В.А. Клинико-морфологические варианты дивертикулярной болезни толстой кишки Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013;3:24-31
  17. Krokowicz L., Stojcev Z., Kaczmarek B.F., Kociemba W., Kaczmarek E., Walkowiak J., Krokowicz P., Drews M., Banasiewicz T. Microencapsulated sodium butyrate administered to patients with diverticulosis decreases incidence of diverticulitis--a prospective randomized study. Int J Colorectal Dis. 2014 Mar;29(3):387-93. doi: 10.1007/s00384-013-1807-5
  18. Лазебник Л.Б., Левченко С.В. Симптоматическая дивертикулярная болезнь толстой кишки у больных старших возрастных групп: клиника и диагностика ее ишемического варианта. Практическая медицина. 2014;1 (77):94-98
  19. Ford A.C., Talley N.J., Spiegel B.M. et al. Effect of fiber, antispasmodics and peppermint oil in the treatment od irritable bowel syndrome: systematic review and metaanalysis. BMJ, 2008, Now, 337 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.a2313
  20. Макарчук П.А. Сравнительная оценка эффективности спазмолитиков при синдроме раздраженного кишечника. Дисс. к.м.н., М, 20007, 40 стр.
  21. Левченко С.В., Комиссаренко И.А., Голохвастова А.А., Мороз Е.В. и др. Эффективность масляной кислоты и инулина у больных с синдромом раздраженного кишечника: результаты многоцентрового исследования. Лечащий врач. 2018;2:53-60
  22. Попова Е.В. Нарушение состава кишечной микрофлоры в механизмах формирования клинико-морфологических проявлений у больных дивертикулярной болезнью толстой кишки. Дисс. к.м.н., 2012,121 стр.
  23. Lanas A., Ponce J., Bignamini A., Mearin F. One year intermittent rifaximin plus fibers supplementation vs. fibers supplementation alone to prevent diverticulitis recurrence: a proof-of-concept study. Dig Liver Dis. 2013 Feb;45(2):104-9. doi: 10.1016/j.dld.2012.09.006
  24. Kechagias A., Rautio T., Kechagias G., Mäkelä J. The role of C-reactive protein in the prediction of the clinical severity of acute diverticulitis.. Am Surg. 2014 Apr;80(4):391-5
  25. Mesalazine Granules vs. Placebo for the Prevention of Recurrence of Diverticulitis (NCT00695643). 2009. Available from: URL:http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00695643
  26. Gatta L, Vakil N, Vaira D, et al. Efficacy of 5-ASA in the treatment of colonic diverticular disease. J Clin Gastroenterol. 2010 Feb;44(2):113–9
  27. Raskin J.B., Kamm M.A., Jamal M.M., Márquez J., Melzer E., Schoen R.E., Szalóki T., Barrett K., Streck P. Mesalamine Does Not Prevent Recurrent Diverticulitis in Phase 3 Controlled Trials. Gastroenterology. 2014 Jul 16. pii: S0016-5085(14)00900-7. doi: 10.1053/j.gastro.2014.07.004

Об авторах / Для корреспонденции

Светлана Владимировна Левченко, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии МГМСУ им. А.И. Евдокимова. Адрес: 109074, г. Москва, Китайгородский проезд, д. 7. Тел.: (495) 553-68-04. E–mail: sv_levchenko@list.ru

Комментарии 1

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Константин Александрович
Чрезвычайно полезная статья!
Однако трудно согласиться с зарубежными коллегами [3] о том, что "Единой причины возникновения дивертикулеза нет".
Есть одна из главных причин возникновения дивертикулёза: Хронический Запор.
Это обусловлено тремя основными аспектами:
1 - Единством локализации Запора и Дивертикулёза (преимущественно дистальные отделы толстой кишки);
2 - Повышением внутрибрюшного давления при Хроническом Запоре и при Дивертикулёзе;
2 - Необходимость чрезмерного натуживания (при Хр. Запоре), приводящая к дивертикулам в толстой кишке.

С уважением - Доктор медицинских наук
Заведующий Отделом физиологии висцеральных систем им. К.М. Быкова
Федерального Исследовательского Центра "Институт Экспериментальной Медицины" Российской академии наук -
Константин Александрович Шемеровский