Дизурия у женщин (психосоматические аспекты)

10.09.2019
13

ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский университет); ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», Москва

В урологической клинике нередко выявляются различные формы дизурии у женщин, реализующиеся без инструментально верифицированного соматического обоснования и проявляющиеся различными формами нарушения мочеиспускания, а также патологическими ощущениями в области мочевыводящих путей. Актуальность изучения темы обусловлена ростом распространенности данной патологии, ее рецидивирующим течением, недостаточной эффективностью рутинной уротропной терапии, включающей применение обширного арсенала лекарственных средств и процедур, остро-выраженным дискомфортом, существенным снижением качества жизни и трудоспособности у социально активной части взрослого населения.

Дизурией, проявляющейся дискомфортом в области мочеиспускательного канала, страдает 3% взрослого населения США старше 40 лет [1]. Наряду с многими другими исследователями [2] авторы большую роль отводят интерстициальному циститу, отождествляемому с синдромом болезненного мочевого пузыря (СБМП, мочепузырный болевой синдром), длящегося шесть и более недель в виде персистирующей боли, локализованной в области мочевого пузыря с усилением боли при наполнении мочевого пузыря/учащением дневного и/или ночного мочеиспускания в отсутствие признаков инфекционного или другого явного поражения мочевого пузыря [3]. В литературе наиболее широко распространена аббревиатура: синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит (СБМП/ИЦ) – bladder pain syndrome/interstitial cystitis (BPS/IC) [4]. По данным Американской ассоциации интерстициального цистита, 2,7–6,5% женщин в США страдают BPS/IC. При этом отмечены серьезные проблемы с постановкой диагноза, для чего пациенту требуется потратить в среднем 4,5 года и сменить пять врачей. Экономический ущерб от заболевания составляет около 1,7 млрд долл. в год [5]. В обзоре исследований IC/BPS за период 1995–2017 гг. сообщается, что частота посещений врачебных кабинетов для IC/BPS утроилась, а амбулаторных посещений в больницах удвоилась [6]. Депрессии (преимущественно депрессивные нозогенные реакции на проявления урологического заболевания) среди женщин с IC/BPS встречались в 2,4–6,6 раза чаще и в 4 раза чаще использовались психотропные препараты, чем в контрольной группе. Депрессия достоверно ассоциировалась с утяжелением симптомов IC/BPS, особенно на ранних стадиях заболевания. В одном из исследований у 23% пациентов с депрессией были выявлены суицидальные мысли, ассоциированные с усилением боли и ухудшением психического самочувствия [7]. Распространенность симптомов тревоги при IC/BPS составила от 14 до 52%. Вероятность обострения/манифестации ранее существовавшего тревожного расстройства была выше в 4,37 раза до и в 2,4 раза после развития IC/BPS [8]. IC/BPS оказывает значительное негативное нозогенное влияние на самооценку и социальное функционирование по сравнению с контрольной группой. Неучтенные психосоциальные факторы и психосоматические расстройства ухудшают течение и прогноз IC/BPS [9].

В современном руководстве по лечению боли симптомы IC/BPS рассматриваются в рамках более широкой категории – тазовой боли. Коморбидные психические и психосоматические расстройства оказывают негативное воздействие на восприятие и поведение пациента с IC/BPS, что часто приводит к хронификации симптомов, нарушениям функционирования и адаптации, ухудшению прогноза и ответа на лечение [10]. Авторы приходят к выводу о тесной коморбидности урологической и психической патологии и призывают включить психологическую/психиатрическую оценку и лечение в стандарты терапии IC/ BPS [11]. На выраженное нозогенное влияние СБМП/ИЦ указывает и трудоемкое, инструментально и статистически верифицированное отечественное исследование, показавшее значительное снижение анатомической емкости мочевого пузыря вследствие прогрессирующего воспаления и фиброза в стенке мочевого пузыря существенным фактором, влияющим на клиническое течение СБМП и выраженность боли, симптомов дизурии (частоты мочеиспусканий и императивных позывов), качества жизни и состояния психического здоровья [12].

В крупном 12-месячном проспективном мультицентровом исследовании хронической тазовой боли (UCPPS) синдром интерстициального цистита/боли в мочевом пузыре (IC/BPS) был диагностирован главным образом у женщин, тогда как хронический простатит/синдром хронической тазовой боли (CP/CPPS) – у мужчин. Традиционно эти состояния изучались отдельно, однако было выявлено много общих черт у мужчин и женщин с UCPPS: преобладание ключевых симптомов, психосоциальное воздействие и нейробиологические механизмы «централизации» боли, как при фибромиалгии и синдроме раздраженного кишечника (СРК), а также при аффективных расстройствах [13].

О тесной клинической взаимосвязи психической и урологической патологии в рамках соматоформного расстройства (СФР) на модели ИЦ/СБМП свидетельствуют данные крупного исследования на Тайване за 12-летний период (2002–2013) [14]. Значимое нозогенное влияние заключается в том, что ИЦ/СБМП является предиктором развития тревоги, депрессии и бессонницы. С другой стороны, СФР в анамнезе повышает риск развития ИЦ/СБМП и может использоваться в качестве чувствительного «психиатрического фенотипа» для прогнозирования ИЦ/СБМП. У пациентов с ИЦ/СБМП наблюдаются многочисленные внетазовые соматические симптомы по типу СФР. В патогенезе СФР типичный механизм вызывания стимула включает периферические ноцицептивные сенсорные волокна, а эмоциональные и аффективные компоненты боли обрабатываются цепями вознаграждения/мотивации в мозге [15]. Частично разрешая традиционные противоречия в оценке этио-патогенеза ИЦ/СБМП, авторы, ссылаясь на современные диагностические руководства, где несколько клинических фенотипов ИЦ/СБМП, отличают его от интерстициального цистита язвенного типа, интерстициального цистита типа III и интерстициального цистита типа Гуннера.

Рассматриваемые формы дизурии, ассоциируемые с соматоформным расстройством, укладываются в картину «невроза мочевого пузыря» [16]. Сюда же некоторые авторы относят невротические формы учащенного (поллакиурия) и замедленного (паурез) мочеиспускания. Однако многие исследователи считают их соматическим проявлением психических нарушений тревожного круга, прежде всего панического расстройства и социальной фобии, реже – обсессивно-компульсивного расстройства (когда нарушения мочеиспускания приобретают характер навязчивых ритуалов) либо депрессии (где дизурия относится к проявлениям депрессивной соматопсихической гиперестезии). Отечественными исследователями приводятся описания соматоформной вегетативной дисфункции мочеполовой системы в форме психогенного усиления мочеиспускания (психогенная дизурию/синдром «раздраженного мочевого пузыря»/ «гиперактивный мочевой пузырь»), которым чаще страдают женщины среднего и инволюционного возраста [17]. В ряде случаев невроз мочевого пузыря достигает уровня уринарных панических атак с императивными позывами на мочеиспускание и страхом опозориться перед окружающими, наряду с избегающим/защитным поведением, свойственным тревожно-фобическим расстройствам (контроль наличия и многократное посещение туалетов по пути следования и пребывания вне дома). Другая форма нарушения мочеиспускания – парурез относится к неспособности инициировать или поддерживать мочеиспускание в присутствии людей из-за страха перед окружающими. Парурезом чаще страдают мужчины среднего возраста. Распространенность парауреза варьируется от 2,8 до 16,4%. В текущей версии DSM-5 парурез относится к категории социального тревожного расстройства (социофобии) [18].

Таким образом, большинство современных исследований, оперирующих множеством шкал, опросников и оценочных методик, получают на выходе статистически насыщенные, но клинически крайне размытые данные, не способствующие медицинскому пониманию серьезной психо-урологической проблемы конкретного пациента с дизурией. Имеющийся в литературе обширный материал свидетельствует о клинической гетерогенности дизурии неорганического/неинфекционного генеза, которую можно попытаться ранжировать в структуре общего психосоматического континуума. Один из полюсов данного континуума занимает урологическая патология с четко определяемым органическим субстратом (язвы Гуннера, фиброз и др.), где психосоматические расстройства представлены психогенными/стрессогенными манифестациями дизурии, а также нозогенными реакциями («вторичные» преимущественно тревожно-депрессивные и ипохондрические психические нарушения по типу расстройств адаптации) в ответ на клинические проявления дизурии и обусловленные ими социальные ограничения. В центре располагаются сочетанные психо-урологические расстройства, формирующиеся на соматически измененной почве – соматоформная дизурия/невроз мочевого пузыря. На другом полюсе психическая патология тревожного спектра, реализующаяся в урологической сфере, не имеющая верифицированного соматического обоснования: паническое расстройство с уринарными паническими атаками и социофобия (парурез).

ЛИТЕРАТУРА

  1. Michels T.C., Sands J.E. Dysuria: Evaluation and Differential Diagnosis in Adults American Family Physician. 2015;92(9):778–788.
  2. Hanno P., Erickson D., Moldwin R., Faraday M. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome: AUA guideline amendment. J Urol. 2015;193(5):1545–1553.
  3. Engeler D., Baranowski A.P., Borovicka J., Cottrell A. et al. Guidelines on Chronic Pelvic Pain. European Association of Urology. 2015:83.
  4. Игнашов Ю.А., Кузьмин И.В., Слесаревская М.Н. Урологические ведомости. 2016;6(3):5–10.
  5. Ratner V. The Interstitial Cystitis Association of America: lessons learned over the past 30 years. Transl Androl Urol. 2015;4(5):491–498.
  6. McKernan Lindsey C., Walsh Colin G., Reynolds William S., Crofford Leslie J., Dmochowski Roger R. and Williams David A. Psychosocial co-morbidities in Interstitial Cystitis/Bladder Pain syndrome (IC/BPS): A systematic review. Neurourol Urodyn. 201837(3):926–941.
  7. Tripp D.A., Nickel J.C., Krsmanovic A. et al. Depression and catastrophizing predict suicidal ideation in tertiary care patients with interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Cana Urol Assoc J. 2016;10:383–388.
  8. Chung K.H., Liu S.P., Lin H.C., Chung S.D. Bladder pain syndrome/interstitial cystitis is associated with anxiety disorder. Neurourol Urodyn. 2014;33:101–105.
  9. McKernan L.C., Carr E.R., Nash M. An integrative trauma-based approach toward chronic pain: specific applications to Interstitial Cystitis/Bladder Pain syndrome. J Psychother Integr. 2016;26:1–15.
  10. Department of Health and Human Services. National Pain Strategy: A Comprehensive Population Health Strategy for Pain. 2015.
  11. O’Hare P.G. 3rd, Hoffmann A.R., Allen P., Gordon B., Salin L., Whitmore K. Interstitial Cystitis patients’ use and rating of complementary and alternative medicine therapies. Int Urogynecol J. 2013;24:977–982.
  12. Зайцев А.В., Шаров М.Н., Арефьева О.А., Пушкарь Д.Ю. Синдром болезненного мочевого пузыря/интерстициальный цистит: факторы прогноза клинического течения заболевания. Вестник урологии. 2018;6(3):26–35.
  13. Naliboff Bruce D., Stephens Alisa J., Lai H. Henry, Griffith James W., Clemens J. Quentin, Lutgendorf Susan, Rodriguez Larissa V., Newcomb Craig, Sutcliffe Siobhan, Guo Wensheng, Kusek John W., and Landis J. Richard. Clinical and Psychosocial Predictors of Urologic Chronic Pelvic Pain Symptom Change Over One Year: A Prospective Study from the MAPP Research Network J Urol. 2017;198(4):848–857.
  14. Chen et al. Somatoform disorder as a predictor of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. Medicine. 2017;96(18):1–6.
  15. Bliss T.V., Collingridge G.L., Kaang B.K. et al. Synaptic plasticity in the anterior cingulate cortex in acute and chronic pain. Nat Rev Neurosci 2016;17:485–96.
  16. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства в клинической практике. М., «Медпресс-информ». 2016. с. 23–39.
  17. Белова Е.В. Соматоформные расстройства в практике клинициста. Клиницист. 2006;(1):69–72.
  18. Kuoch K.L.J., Meyer D., Austin D.W., Knowles S.R. A systematic review of paruresis: Clinical implications and future directions. J Psychosom Res. 2017;98:122–129.

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь