Добавление клопидогрела к аспирину неэффективно и повышает риск развития кровотечения у пациентов с недавно перенесенным лакунарным инсультом

У пациентов с транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом повышен риск развития повторного инсульта. Антиагрегантная терапии доказа­ла свою эффективность для вторичной профилактики инсульта, и она рекомендована стандартами по оказа­нию помощи [1-3]. Пациентам без сердечного источни­ка эмболии рекомендовано назначение аспирина, клопидогрела или комбинации аспирина с дипиридамолом.

В кардиологии сочетание аспирина и клопидогрела превосходило по эффективности монотерапию аспири­ном в отношении профилактики развития сосудистых событий после острого коронарного синдрома [4], но приводило к повышению риска развития кровотечений.

У пациентов с фибрилляцией предсердий сочетание аспирина и клопидогрела превосходило по эффектив­ности аспирин в отношении профилактики развития инсульта [5], но также было ассоциировано с более высоким риском развития кровотечений. При ранней вторичной профилактике развития инсульта после транзиторной ишемической атаки или малого инсульта ком­бинированная терапия антиагрегантами, по всей веро­ятности, более эффективна, чем монотерапия, но необ­ходимо проведение более крупных рандомизированных испытаний [6, 7].

При комбинированной антиагрегантной терапии риск развития тяжелых кровотечений значительно выше, чем при монотерапии. Таким образом, возможное преиму­щество в виде снижения частоты развития сосудистых событий должно быть уравновешено с риском разви­тия кровотечений, особенно у пациентов с инсуль­том. В испытании Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients (MATCH) изучали эффек­тивность сочетания “аспирин плюс клопидогрел” по сравнению с монотерапией аспирином у пациентов группы высокого риска с недавно перенесенной транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсуль­том [8]. Как и в испытании Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes (SPS3), исключили пациентов с сердечным источником эмболии и выраженным сте­нозом сонной артерии, требующим проведения хирур­гического вмешательства. Около 50% пациентов были классифицированы как пациенты с поражением мелких сосудов с подозрением на лакунарный инсульт, но в отличие от испытания SPS3 для демонстрации наличия лакунарного поражения не требовалось проведения маг­нитно-резонансной томографии. В испытании MATCH не показали преимущества использования комбиниро­ванной терапии по сравнению с монотерапией в отно­шении профилактики развития сердечно-сосудистых событий, но обнаружили значительное повышение час­тоты развития тяжелых кровотечений.

Испытание SPS3 было двойным слепым многоцентро­вым испытанием с участием 3020 пациентов с недавно перенесенным симптомным субкортикальным лакунар­ным ишемическим инсультом, подтвержденным резуль­татами магнитно-резон...

Г.К. Диенер, Р. Вебер