Добавление клопидогреля к аспирину может быть полезно больным с симптоматическим атеротромбозом, но не рекомендуется для пациентов с множественными факторами риска: результаты исследования CHARISMA

Рассматриваются перспективы применения комбинированной антитромбоцитарной терапии, включающей аспирин и клопидогрель, у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием или с множественными факторами кардиоваскулярного риска. Этой проблеме посвящено международное рандомизированное исследование CHARISMA, включавшее 15 603 пациента, которые получали аспирин в сочетании с клопидогрелем или плацебо. Как оказалось, в общей популяции пациентов с установленным коронарным, церебральным или периферическим заболеванием сосудов или с множественными факторами риска атеротромбоза добавление клопидогреля к аспирину не приводило к снижению риска сердечно-сосудистых осложнений, сопровождаясь при этом повышением риска умеренных кровотечений. Однако в подгруппе больных с клиническими проявлениями атеротромбоза (“симптоматичные” пациенты) использование комбинированной антитромбоцитарной терапии в отличие от пациентов с множественными факторами риска (“асимптоматичные” пациенты) приводило к снижению частоты развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 12,5 % в сравнении с использованием одного аспирина. Наиболее обоснованным представляется использование комбинации клопидогреля и аспирина в тех случаях, когда имеется выраженное атеросклеротическое поражение сонных и других мозговых артерий у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, при сочетанном поражении артерий, а также при возникновении повторных сердечно-сосудистых событий на фоне приема аспирина.

В многочисленных рандомизированных контролируемых клинических исследованиях у пациентов с острыми и хроническими сердечно–сосудистыми заболеваниями была убедительно доказана благоприятная профилактилактическая роль необратимого ингибитора циклооксигеназы аспирина. Другой антиагрегант – клопидогрель, блокирующий рецептор аденозиндифосфата P2Y₁₂, – обеспечивает новый подход к угнетению активации и агрегации тромбоцитов. Его эффективность у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями также была доказана результатами адекватных клинических исследований. Например, в крупномасштабном исследовании CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) монотерапия клопидогрелем приводила к достоверно большему снижению риска ишемического инсульта, инфаркта миокарда или смерти от сосудистых причин, чем монотерапия аспирином [1].

С теоретической точки зрения одновременное применение комбинации антиагрегантов с разным механизмом действия может привести к суммированию или потенцированию их эффектов. Это предположение было подтверждено в ряде клинических исследований у больных с острым коронарным синдромом и перенесших чрескожное коронарное вмешательство [2–5]. Так, у пациентов, подвергшихся коронарному стентированию, комбинированная терапия позволила значительно уменьшить количество клинически выраженных осложнений [6]. Превосходство комбинации клопидогреля и аспирина перед монотерапией аспирином было продемонстрировано у больных с острым коронарным синдромом [2–4]. Наиболее впечатляющие результаты были получены в большом (более 45 тыс. пациентов) исследовании COMMIT (the Clopidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial), также известном как CCS–2 (the Second Chinese Cardiac Study), в котором было показано, что комбинация клопидогреля и аспирина существенно снижает смертность у больных с острым инфарктом миокарда [7]. Следует подчеркнуть, что во всех выше приведенных исследованиях применение комбинированной антиагрегантной терапии не сопровождалось значимым повышением частоты кровотечений, однако это могло быть обусловлено их относительно небольшой продолжительностью.

Логическим продолжением изучения эффективности и безопасности комбинации клопидогреля с аспирином при длительном применении в крупных когортах пациентов с установленным сердечно–сосудистым заболев...

!-->

Е.А. Ушкалова