Доказательная база антикоагулянтной терапии при сочетании фибрилляции предсердий и сахарного диабета

Аннотация. Пероральная антикоагулянтная терапия – убедительно доказанный способ снижения смертности пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Однако до сих пор не проводилось специальных рандомизированных клинических исследований пероральных антикоагулянтов у больных с сочетанием ФП и сахарного диабета (СД) с оценкой клинических исходов.
Цель обзора – проанализировать современные литературные данные об эффективности и безопасности пероральных антикоагулянтов с фокусом на ривароксабан для обоснованного выбора тактики их применения у больных с сочетанием ФП и СД. Поиск литературных источников проводился в электронных базах eLibrary.ru и PubMed для выявления статей, опубликованных с 2015 по 2025 г. В обзоре представлены патофизиологическая связь ФП и СД, варианты антикоагулянтной терапии у пациентов с сочетанием этих заболеваний, результаты важнейших сравнительных исследований пероральных антикоагулянтов при лечении таких пациентов. Также сопоставлено влияние отдельных вариантов антикоагулянтной терапии на функцию почек, обсужден ряд преимуществ прямых пероральных антикоагулянтов в сравнении с варфарином.

ВВЕДЕНИЕ

Неклапанная фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной, клинически значимой аритмией сердца, диагностируемой у десятков миллионов человек во всем мире. При этом ее реальная распространенность значительно выше в связи с часто малосимптомным/бессимптомным течением, преобладанием пароксизмальной и персистирующей форм аритмии. ФП повышает риск инсульта у больных в среднем в 5 раз, а смертность – в 1,5–2 раза. Актуальность проблемы лечения ФП возрастает по мере старения населения и увеличения частоты выявления в популяции ожирения, сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности, способствующих возникновению этой аритмии [1–4]. В частности, распространенность СД, который считается болезнью цивилизации, неуклонно растет: по данным на 2024 г., он был выявлен у более 800 млн человек в мире [5]. При этом у пациентов с СД вероятность развития ФП значительно повышается [1–3].

Пероральная антикоагулянтная терапия остается единственным убедительно доказанным способом снижения смертности пациентов с ФП, так как существенно уменьшает риск инсульта и системных тромбоэмболий [6]. Между тем специальных рандомизированных клинических исследований (РКИ) по применению пероральных антикоагулянтов с оценкой клинических исходов у больных, имеющих сочетание ФП и СД, не проводилось. Не было и масштабных проспективных исследований, напрямую сравнивавших эффективность и безопасность используемых в настоящее время пероральных антикоагулянтов у пациентов с ФП и СД. В связи с этим цель обзора – проанализировать современные литературные данные об эффективности и безопасности пероральных антикоагулянтов с фокусом на ривароксабан для обоснованного выбора тактики их применения у больных с сочетанием указанных заболеваний.

МЕТОДОЛОГИЯ РАБОТЫ

Поиск литературных источников, посвященных антикоагулянтной терапии при ФП и СД, осуществлялся в российской научной электронной библиотеке eLibrary.ru и поисковой системе PubMed для выявления статей, опубликованных за последние 10 лет (2015–2025), по следующим ключевым словам: «фибрилляция предсердий», «сахарный диабет», «антикоагулянты», «инсульт», «кровотечение», atrial fibrillation, diabetes mellitus, anticoagulants, stroke, haemorrhage. При скрининге найденных статей предпочтение отдавалось наиболее цитируемым публикациям на английском языке из журналов с высоким импакт-фактором, посвященным исследованиям у людей и доступным в полнотекстовом формате. Кроме того, в списках ссылок найденных релевантных статей, в том числе обзорных работ, для анализа выбирались публикации, которые ранее не были идентифицированы. После исключения повторяющихся и не соответствовавших критериям включения работ для цитирования в настоящем обзоре литературы были отобраны 40 статей, в наибольшей степени отвечавших его целям.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СВЯЗЬ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И САХАРНОГО ДИАБЕТА

СД 2-го типа (СД 2) может влиять на электрофизиологию и структуру предсердий посредством окислительного стресса, воспаления с исходом в фиброз, ремоделирования коннексинов, вариабельности гликемии и вегетативной дисфункции, которые приводят к изменениям морфологии и продолжительности потенциала действия, рефрактерности, скорости и дисперсии проведения импульсов в предсердиях, способствуя тем самым развитию ФП. При СД 2 может нарушаться функция натрий-калиевого насоса (Na+/K+-аденозинтрифосфатазы), что потенциально вызывает внутриклеточное накопление ионов Na+ и Ca2+, изменяться активность и экспрессия различных калиевых каналов. Дилатация предсердий, снижение объема и доли их пассивного опорожнения способны играть ключевую роль в возникновении повторного движения возбуждения и в поддержании ФП [7, 8].

Кардиоэмболический инсульт – внезапное тяжелое осложнение ФП, которое может привести к длительной нетрудоспособности, пожизненной зависимости от сторонней помощи и часто к смертельному исходу [9]. СД 2 – независимый фактор риска инсульта и системной эмболии у пациентов с ФП. Более того, у пациентов с СД 2 и инсультом, связанным с ФП, риск неблагоприятного клинического течения выше, а исходы хуже, чем у пациентов без этого метаболического нарушения [10]. Диабет может повышать риск тромбообразования вследствие усиленного гликирования и окисления фибриногена и плазминогена, что ухудшает превращение плазминогена в плазмин и повышает устойчивость к фибринолизу. Другими причинами гиперкоагуляции и повышенного риска тромбоэмболии у пациентов с СД 2 выступают эндотелиальная дисфункция и активация тромбоцитов [11].

У пациентов с сочетанием ФП и СД 2 распространенность АГ, сосудистых заболеваний, дилатации левого предсердия и дисфункции левого желудочка выше, чем у пациентов без диабета [12]. Риск инсульта по шкале CHA2DS2-VASc у них, как правило, будет высоким, что потребует длительной пероральной антикоагулянтной терапии для предупреждения эмболического инсульта и системной эмболии [1–3].

ВАРИАНТЫ АНТИКОАГУЛЯНТНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕ...

С.Г. Канорский