Допплеровская оценка церебрального кровотока в дифференциальной диагностике поздней задержки роста плода

Актуальность: Поздняя задержка роста плода (ЗРП) ассоциируется с высоким риском мертворождения и неонатальной заболеваемости, однако дифференциальная диагностика ЗРП и маловесного для гестационного возраста плода (МГВ) в III триместре беременности остается затруднительной. УЗ-допплеровское исследование традиционно играет ключевую роль и рассматривается, как потенциальный инструмент для стратификации риска и оптимизации тактики ведения беременных с ЗРП. В последние годы активно обсуждается роль церебрального кровотока в таргетном мониторинге состояния плода и улучшении перинатальных исходов. 
Цель: Изучение диагностической ценности УЗ-допплеровских параметров, характеризующих состояние централизации церебрального кровотока плода после 32 недель беременности, в дифференциальной диагностике поздней ЗРП и МГВ, а также в определении их взаимосвязи с неблагоприятными перинатальными исходами.
Материалы и методы: В проспективном исследовании под наблюдением находилось 140 беременных после 32 недель гестации: 72 – с МГВ и 68 – с поздней ЗРП, отнесенных в соответствующие группы согласно клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов. Всем беременным проводилось УЗИ с определением допплеровских параметров, включая расчет церебро-плацентарного (ЦПО) и пуповинно-церебрального (ПЦО) отношений; для анализа использовались данные допплеровского исследования, выполненного в наименьшие сроки до момента родоразрешения. Изучались изменения допплеровских параметров в обеих группах, оценивалась их корреляция с перинатальными исходами с помощью логистического регрессионного анализа.
Результаты: Сравнение перинатальных исходов показало, что у беременных с поздней ЗРП по сравнению с МГВ выше частота преждевременных родов (ПР), экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС), рождения детей с массой тела ниже 3-го процентиля, потребности в госпитализации новорожденных в ОРИТН. Показатели УЗ-допплеровского исследования (пульсационный индекс артерии пуповины (ПА ПИ), ПИ средней мозговой артерии (СМА), ЦПО и ПЦО) в группе поздней ЗРП чаще выходили за пределы нормативных значений. Медиана ЦПО была ниже (1,19 против 1,70; p<0,001), а медиана ПЦО – выше (0,84 против 0,59; p<0,001) в группе поздней ЗРП по сравнению с МГВ. Выявлена значимая ассоциация ПА ПИ, ЦПО и ПЦО при беременностях с ЗРП с неблагоприятными перинатальными исходами, такими как ПР (ОШ: 76,3, p<0,001; 0,1, p<0,001; 26,5, p<0,001, соответственно), экстренным КС по поводу дистресса плода (ОШ: 4,1, p<0,05; 0,4, p=0,04; 4,5, p<0,05, соответственно), госпитализацией новорожденных в ОРИТН (ОШ: 31,9, p<0,05; 0,1, p=0,04; 32,8, p<0,05, соответственно), комбинированным неблагоприятным перинатальным исходом (ОШ: 13,3, p=0,002; 0,2, р=0,002; 11,2, р=0,05, соответственно), однако ROC-анализ (AUC, 95% ДИ) моделей по прогнозированию комбинированного неблагоприятного перинатального исхода показал низкую прогностическую ценность этих параметров. Лучшую диагностическую точность демонстрировали скорректированные по гестационному возрасту центильные значения ЦПО и ПЦО [0,695 (0,604–0,777) и 0,675 (0,582–0,758)], а также дихотомизированные по заранее установленному центилю значения ЦПО <5-го центиля и ПЦО>95-го центиля [0,641 (0,547–0,727)] и 0,631 (0,538–0,718)]. Не было получено данных в поддержку большей эффективности ЦПО либо ПЦО. В то же время экстремальные значения, характеризующие централизацию церебрального кровотока, становились более очевидными и наглядными для интерпретации при применении ПЦО.
Заключение: Допплеровские параметры, характеризующие централизацию церебрального кровотока, такие как ПА ПИ, СМА ПИ, ЦПО и ПЦО обладают недостаточной эффективностью для прогнозирования комбинированного неблагоприятного перинатального исхода и его отдельных компонентов при беременностях с МГВ и ЗРП. Скорректированные по гестационному возрасту центильные (непрерывные) значения ЦПО и ПЦО, а также дихотомизированные по заранее установленному пороговому центильному значению ЦПО (<5-го центиля) и ПЦО (>95-го центиля) более эффективны в прогнозировании неблагоприятных перинатальных исходов. Требуется проведение дальнейших проспективных исследований для определения целесообразности внедрения данных параметров в клиническую практику, а также поиск новых маркеров, способных прогнозировать неблагоприятные исходы для детей с поздней ЗРП.

Вклад авторов: Столярова Е.В. – проведение исследования, написание текста; Холин А.М. – разработка концепции, проведение исследования; Ходжаева З.С. – руководство исследованием, редактирование текста; Гус А.И. – разработка концепции, проведение исследования. 
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И, Кулакова» Минздрава России.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Столярова Е.В., Холин А.М., Ходжаева З.С., Гус А.И. Допплеровская оценка церебрального кровотока в дифференциальной диагностике поздней задержки роста плода.
Акушерство и гинекология. 2025; 8: 88-98
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.184

Поздняя задержка роста плода (ЗРП) связана с мертворождением, неонатальной заболеваемостью, повышенным риском повреждений головного мозга плода и новорожденного [1–3]. Дифференциальная диагностика плодов с ЗРП и плодов маловесных для гестационного возраста (МГВ) необходима для оптимизации тактики ведения беременности, включая таргетный мониторинг состояния плода и рациональное определение сроков родоразрешения [4]. Имеется ограниченное число исследований, посвященных определению срока родоразрешения при данной патологии. Кроме того, нет единого мнения о том, какие допплеровские параметры оптимально определяют риск дистресса плода [5]; в то же время слишком раннее родоразрешение таких плодов может повлечь за собой осложнения, связанные с недоношенностью, а слишком позднее – привести к дальнейшему ухудшению состояния плода, повреждению головного мозга и мертворождению [6].

Несмотря на то, что с точки зрения перинатальных исходов ЗРП и МГВ представляют собой четко различимые состояния, с клинической точки зрения их дифференциальная диагностика представляется весьма затруднительной [7]. В III триместре беременности ультразвуковая фетометрия не позволяет достоверно идентифицировать плодов с задержкой роста, поскольку их антропометрические параметры могут оставаться в пределах нормативных значений [8]. Более того, ЗРП может иметь место даже в тех случаях, когда размер плода превышает 10-й процентиль, что свидетельствует о недостаточной чувствительности изолированной фетометрии [2, 7].

Ультразвуковая допплеровская оценка фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока, наряду с оценкой скорости роста плода играет ключевую роль при ведении беременных с подозрением на ЗРП [9, 10]. Часть маловесных плодов в III триместре беременности не достигает заложенного потенциала роста, главным образом, из-за плацентарной недостаточности, которая обычно не проявляется ультразвуковыми допплеровскими нарушениями в артерии пуповины (ПА), но повышает риск неблагоприятных перинатальных исходов и отдаленных осложнений [11].

Перераспределение плодового кровотока в пользу головного мозга, или централизация кровотока, со снижением сопротивления в церебральных артериях является реакцией на неблагоприятную внутриутробную среду, характеризующуюся гипоксемией [12]. Ценность изолированной ультразвуковой допплеровской оценки среднемозговой артерии (СМА) для прогнозирования неблагоприятного исхода в случаях поздней ЗРП оказывается ограниченной, однако значимо улучшается при ее комбинировании с данными о кровотоке в ПА [13]. Количественно степень централизации кровотока определяют путем вычисления церебро-плацентарного отношения (ЦПО) – отношения пульсационного индекса (ПИ) в СМА к ПИ ПА; его оценка демонстрирует большую чувствительность, чем оценка указанных параметров в отдельности [11]. Недавние публикации допускают, что пуповинно-церебральное отношение (ПЦО), являющееся инверсией ЦПО, может быть более чувствительным предиктором неблагоприятных перинатальных исходов [14–16]. В то же время роль ПЦО все еще является предметом дискуссий, и в настоящее время неясно, какому из упомянутых показателей следует отдавать предпочтение [17].

Целью данного исследования было изучение прогностической ценности ультразвуковых допплеровских параметров, характеризующих состояние централизации церебрального плодового кровотока после 32 недель беременности, при дифференциальной диагностике поздней ЗРП и МГВ и определении их взаимосвязи с неблагоприятными перинатальными исходами.

Материалы и методы

В ходе проспективного исследования в акушерской клинике ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России в 2023–2025 гг. под наблюдением находилось 140 женщин с одноплодной беременностью и гестационным возрастом на момент включения от 32+0 до 36+6 недель, у которых предполагаемая масса плода (ПМП) или окружность живота (ОЖ) были менее 10-го процентиля по данным ультразвуковой фетометрии. Диагноз поздняя ЗРП и МГВ устанавливался в соответствии с действующими клиническими рекомендациями Российского общества акушеров-гинекологов, основанными на критериях Дельфийского консенсуса. Критериями включения в группу МГВ являлись ПМП или ОЖ по данным ультразвукового исследования (УЗИ) <10-го, но более 3-го процентиля при нормальных показателях ультразвукового допплеровского исследования. Критерии включения в группу поздней ЗРП: ПМП/ОЖ по данным УЗИ <3-го процентиля или менее <10-го процентиля в сочетании с нарушением кровотока по данным допплеровского исследования (ПА ПИ >95-го процентиля; СМА ПИ <5-го процентиля; ЦПО <5-го процентиля). Критериями исключения беременных из исследования были многоплодная беременность, выявленные структурные или хромосомные аномалии плода, внутриутробная инфекция, наличие тяжелой соматической патологии матери.

УЗИ проводилось на ультразвуковых аппаратах экспертного класса Voluson E8/E10 Expert (GE Healthcare, США) с использованием 4D мультичастотного конвексного датчика (2–8 МГц). Срок беременности определя...

Столярова Е.В., Холин А.М., Ходжаева З.С., Гус А.И.