STROKE №2-3 / 2010

Достижения политики здравоохранения за 2009 год в области оказания помощи при инсульте и его исходы

1 января 2010

В ряде важных исследований, опубликованных в 2009 г., появилась новая информация о наиболее эффективных (клинически и экономически) способах оказания медицинской помощи при инсульте. В ранее проведенной работе, выполненной в Оксфорде и других центрах, было показано, что пациентов с транзиторными ишемическими атаками (ТИА) можно разделить на группы высокого и низкого рисков развития инсульта. P.M. Rothwell и соавт. [1] также продемонстрировали, что проведение обследования и лечения в экстренном порядке приводит к снижению риска развития инсульта на 80% в течение ближайших 90 дней. Дальнейший анализ данных провели в исследовании EXPRESS, посвященном изучению влияния раннего вмешательства на частоту повторной госпитализации, количество койкодней, развитие инвалидизации через 90 дней и больничные расходы [2]. Было продемонстрировано значительное улучшение по всем этим критериям независимо от исходного состояния пациентов, что позволило сэкономить 624 фунта стерлингов на одного пациента при экстренном оказании медицинской помощи. Модели оказания неотложной помощи значительно различаются, и несколько работ были посвящены изучению методов улучшения исходов и повышения частоты успешного проведения тромболитической терапии. В Великобритании и многих других странах сделан шаг к организации оказания медицинской помощи в нескольких специализированных центрах комплексного лечения инсульта (ИЦ). Несмотря на существенную реструктуризацию противоинсультной службы, в настоящее время этот подход развивается без серьезных доказательств в его поддержку. В недавно проведенном исследовании сообщили об исходах у 153 произвольно отобранных пациентов с ишемическим инсультом, которым в ИЦ проводили системный тромболизис с использованием тканевого активатора плазминогена; 45 пациентов первоначально обследовали и лечили в клиниках общего профиля перед последующим переводом в ИЦ [3]. У пациентов, которых обследовали и лечили непосредственно в ИЦ, время от момента появления симптомов инсульта до проведения тромболизиса было короче, и исходы были лучше. Авторы не смогли определить клинические факторы, объясняющие это различие, к тому же размер выборки был небольшим, а исследование – неконтролируемым. Альтернативной моделью прямого направления и комплексного лечения пациента в ИЦ является модель “drip and ship”, согласно которой тромболитическую терапию проводят в клинике общего профиля, а затем переводят пациента непосредственно в специализированный центр. S. MartinSchild и соавт. [4] в другом небольшом неконтролируемом исследовании показали, что при таком подходе исходы не улучшаются. В клиниках общего профиля начинают лечение под контролем специалистов с помощью телефонной связи или телемедицины. Для географических районов, удаленность которых не позволяет направлять пациентов в специализированные отделения без задержки, этот подход, похоже, действительно представляет собой разумную альтернативу, нуждающуюся в дальнейшей оценке. Лучшие модели проведения интенсивной терапии в стационаре изучали в исследовании в Германии, сравнивая эффективность лечения в специализированном отделении для больных инсультом, включая нейрореанимацию (команда специалистов по лечению инсульта и усовершенствованные системы мониторинга), с традиционным лечением (при отсутствии специалистов по лечению инсульта и проведении мониторинга основных физиологических показателей) [5]. Поскольку это исследование было наблюдательным, его результаты необходимо интерпретировать с осторожностью. Были представлены доказательства улучшения исходов через 1 год у пациентов, получивших более интенсивную медицинскую помощь в специализированных отделениях. Эти результаты применимы к пациентам, перенесшим инсульт, но не к пациентам с ТИА. Частота проведения тромболитической терапии значительно отличается в разных клиниках. J.D.H. Van Wijngaarden и соавт. [6] изучали, какие аспекты организации медицинской помощи могли бы объяснить эти различия. В когортном исследовании, проведенном в 12 центрах в Нидерландах, проверили 10 характеристик, в т. ч. особенности системы повышения квалификации, наличие “бескомпромиссного единоличного лидерства”, неофициальные и официальные отзывы и наличие четких целей работы. Некоторые характерные черты организации работы клиник были ассоциированы с частотой проведения тромболизиса. Эти важные выводы, возможно, касаются многих аспектов оказания высококачественной медицинской помощи, а не только тромболитической терапии.

Существуют весьма четкие доказательства преимуществ оказания медицинской помощи в специализированном отделении для больных инсультом после острейшего периода инсульта. Несмотря на большое число испытаний, проведенных в отделениях по лечению инсульта, существует ограниченное число доказательств относительно экономии ресурсов. Был проведен...

Л.С. Вильямс, А.Г. Рудд
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.