STROKE №2-3 / 2010
Достижения в области интервенционной нейрорадиологии
Стентирование сонных артерий (ССА) не является таким же безопасным методом лечения симптомного экстракраниального стеноза сонных артерий в раннем послеоперационном периоде, как каротидная эндартерэктомия. Однако, несмотря на осложнения послеоперационного периода, существующие данные по-прежнему поддерживают эффективность проведения ССА у отдельных категорий пациентов. В результате большого систематического обзора 206 отдельных исследований (всего 54 713 пациентов), посвященных изучению эффективности ССА, определили, что совокупный 30дневный риск развития инсульта или летального исхода составляет 7,6% у пациентов с симптомным стенозом и 3,3% у пациентов с бессимптомным стенозом [1]. Факторами, обусловливающими повышенный риск наступления неблагоприятных исходов в обеих группах, были: возраст старше 75 лет (относительный риск [ОР]=1,88), наличие артериальной гипертензии (ОР=1,86) и наличие ишемической болезни сердца (ОР=1,41). Использование устройств для защиты от эмболии привело к значительному снижению риска развития инсульта или летального исхода (ОР=0,57). Хотя литературные данные о частоте развития нежелательных событий значительно различаются, наблюдается тенденция к общему снижению риска развития инсульта или летального исхода на протяжении последующих нескольких лет, позволяя предположить, что использование защитных устройств, тщательный отбор пациентов и повышение опыта хирургов могут быть важными факторами минимизации рисков. Подавляющее большинство данных (97%) не соответствуют стандартам рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), что подчеркивает необходимость появления результатов испытаний, в которые в настоящее время проводится включение пациентов. Самыми крупными такими исследованиями являются Carotid Stenting for High Risk Surgical Patients (CHOICE, Abbott Vascular, целевое число участников – 5000 человек), Asymptomatic Carotid Surgery Trial2 (ACST2, целевое число участников – 5000 человек) и StentProtected Angioplasty in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis versus Endarterectomy trial (SPACE2, целевое число участников – 3640 человек).
В этом году были получены первые новые данные испытания Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST), крупнейшего на сегодняшний день РКИ, посвященного изучению периоперационной безопасности и долгосрочной (в течение 4 лет) эффективности проведения ССА в сравнении с каротидной эндартерэктомией [2]. По данным вводной фазы, общая 30дневная частота развития инсульта и летального исхода составила 4,4%. Частота развития рестеноза в вводной фазе составила 13%, а у 1,2% пациентов возникла необходимость проведения повторной реваскуляризации через год после первого вмешательства. Эти показатели сопоставимы с частотой развития рестеноза в испытании SPACE при проведении ССА — 10,7 и 4,6% при выполнении каротидной эндартерэктомии [3], а также 9% при проведении ССА в исследовании Stenting and Angioplasty with Protectionin Patients at High Risk of Endarterectomy (SAPPHIRE) [4]. Результаты испытания Carotid Revascularization Using Endarterectomy or Stenting Systems (CaRESS), проспективного нерандомизированного сравнительного когортного исследования, продемонстрировали отсутствие различий в частоте наступления летального исхода, развития нефатального инсульта и инфаркта миокарда (ИМ) через 4 года после вмешательства (27% после проведения каротидной эндартерэктомии и 22% после ССА, р=0,27) [5]. Однако в соответствии с данными других исследований частота развития рестеноза была выше в группе ССА (р=0,014). Опубликованные результаты испытания SAPPHIRE, в котором приняли участие 4007 пациентов, свидетельствуют о том, что совокупный 30дневный риск развития ИМ, инсульта и наступления летального исхода составил 4,4% [6, 7]. Еще одним из наиболее интригующих и спорных вопросов является проведение ССА у пациентов 80 лет и старше. Согласно результатам одноцентрового ретроспективного исследования с участием 24 восьмидесятилетних пациентов, которым выполнили ССА, уровень 30дневной заболеваемости инсультом и летальности составил 4,2% [8]. При обобщении проспективно собранных данных из 3 медицинских центров не выявили различий в 30дневном риске развития летального исхода, частоте транзиторных ишемических атак (ТИА) или ИМ между 2 группами пациентов, отобранных по возрасту (средний возраст 69,9 и 83,5 года соответственно) [9]. Е. Touze и соавт. обобщили данные 22 исследований (14 184 пациента старше 75 лет) и обнаружили, что в подгруппе пациентов более пожилого возраста ОР развития летального исхода, ИМ и инсульта составил 1,88 (р<0,01). Эти противоречивые данные еще раз подчеркнули необходимость формирования больших рандомизированных групп пациентов, в т. ч. включения пациентов пожилого возраста. Обобщенные данные позволяют предположить, что при проведении ССА опытными специалистами возможны благоприятные исходы у тщательно отобранных пациентов.
Ангиопластика и стенирование внутричерепных артерий<...
