STROKE №2-3 / 2010
Достижения в области лечения и профилактики когнитивных нарушений при сосудистых заболеваниях головного мозга
По нашему мнению, существующие достижения в области лечения и профилактики сосудистых когнитивных нарушений (СКН) являются хорошей базой для будущего понимания роли сосудистых факторов риска, оперативного и медикаментозного лечения и методов нейровизуализации при этой патологии. Основное внимание в данном обзоре будет уделено изучению взаимосвязи между наличием сахарного диабета и дисфункцией гиппокампа при СКН; влияния шунтирования коронарных артерий на ухудшение когнитивных функций, роли церебральной амилоидной ангиопатии (ЦАА) в развитии сосудистой дисфункции, обсуждению других сердечнососудистых факторов риска, лечения и результатов нейровизуализации, связанных с прогрессированием заболевания, а также гистопатологических и генетических факторов.
Сахарный диабет, функция гиппокампа, объем циркулирующей крови в головном мозге, уровень глюкозы и инфаркты мозга
Наличие сахарного диабета (СД) приводит к повышению риска развития СКН и болезни Альцгеймера, опосредованных влиянием инсулинорезистентности, увеличением содержания конечных продуктов усиленного гликозилирования, связанного с гипергликемией, а также развивающихся в результате оксидантого стресса, воспаления и повреждения крупных и мелких сосудов [1]. Инсулин поступает в центральную нервную систему через гематоэнцефалический барьер путем насыщаемого рецепторо-посредованного процесса, а инсулиновые рецепторы находятся в астроцитах и нейрональных синапсах, в значительной степени сосредоточенных в обонятельной луковице, коре головного мозга, гиппокампе, гипоталамусе, миндалевидном теле и перегородке [1]. Из всех этих структур гиппокамп представляет наибольший интерес в отношении метаболической дисфункции и когнитивных нарушений у лиц с СД.
W. Wu и соавт. [2] при обследовании пожилых людей, не страдающих деменцией, методами магнитнорезонансной томографии (МРТ) и функциональным картированием гиппокампа с высоким разрешением показали, что наличие СД и инфарктов головного мозга было ассоциировано с дисфункцией гиппокампа. При этом были поражены отдельные участки гиппокампа, что позволяет предположить наличие различных механизмов, лежащих в основе развития его дисфункции. В частности, уровень глюкозы крови обратно и избирательно коррелировал с объемом крови, циркулирующей в области зубчатой извилины, а также избирательно и отрицательно коррелировал с общей способностью яркого и полного воспоминания по результатам теста Selective Reminding Test, в то время как дисфункция в СА1 гиппокампа была связана с развитием церебрального инфаркта в области с известной дифференциальной чувствительностью к транзиторной гипоперфузии. Таким образом, эти результаты проясняют, как уровень глюкозы крови и инфаркты головного мозга в более позднем возрасте могут дифференцированно воздействовать на гиппокампальные структуры и позволяют предположить возможные механизмы предотвращения ухудшения памяти в пожилом возрасте. Диабет, тем не менее, связан с развитием разнообразных типов повреждений головного мозга. В исследовании SMART изучали данные МРТ 1043 лиц, из которых у 151 был СД 2 типа. Наличие диабета после внесения поправок на другие общие сосудистые факторы риска было ассоциировано с глобальной атрофией, субкортикальной атрофией, лейкоареозом и лакунарными (но не крупными) инфарктами [3]. В исследовании Adult Changes in Thought Study –продольном популяционном исследовании процесса старения и ухудшения когнитивных функций, у пациентов с деменцией на вскрытии обнаружили 2 разных типа поражения головного мозга. У лиц, не страдающих СД, отмечалось большее накопление пептида амилоидаВ и повышенный уровень F2изопростанов в коре головного мозга, тогда как у лиц с диабетом было больше микрососудистых инфарктов и выше уровень кортикального интерлейкина6 [4]. Эти особенности поражений головного мозга у лиц с деменцией на фоне СД и без него предполагают наличие различных патогенетических механизмов и последствий лечения.
Кроме того, при проведении подробной диффузионно-взвешенной МРТ гиппокампа при остром инсульте в бассейне задней мозговой артерии K. Szabo и соавт. [5] выявили 4 разных формы острых ишемических поражений и мнестического нейропсихологического дефицита в зависимости от локализации зоны инфаркта в гиппокампе. Наконец, среди пожилых людей с СД 2 типа в реестре Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry R.A. Whitmer и соавт. [6] продемонстрировали ступенеобразное увеличение риска развития деменции при одном или нескольких эпизодах тяжелой гипогликемии, при которой необходима госпитализация или посещение отделения неотложной помощи. В частности, абсолютный риск развития деменции с каждым годом последующих наблюдений повышался на 2,39%.
Операция аортно-коронарного шунтирования и ухудшение когнитивных функций
Давно высказывали опасения, что у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), может произойти как раннее (например, в первый месяц), так и позднее (например, через 5 или более лет) ухудшение когнитивных функций [7]. ...
