STROKE №2 / 2012

Достижения в области лечения инсульта. Достижения в области интервенционной нейрорадиологии

1 января 2012

В связи с достижениями в области нейровизуализации и биомедицинских технологий, а также растущим опытом использования этих методов, все чаще важную роль в лечении инсульта играет интервенционная нейрорадиология. В этом году, благодаря результатам хорошо продуманных (рандомизированных) исследований, появилась возможность ответить на некоторые важные вопросы, особенно в области ишемического инсульта.

Патологические изменения сонных артерий

В течение нескольких лет каротидная эндартерэктомия (КЭ) и каротидная ангиопластика и стентирование (КАС) в лечении стеноза сонной артерии были предметом дискуссий. Согласно первым результатам испытаний Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis (EVA-3S), Stent-protected Percutaneous Angioplasty of the Carotid versus Endarterectomy (SPACE) и International Carotid Stenting Study (ICSS), КЭ считали целесообразным методом лечения пациентов с симптомным стенозом сонных артерий умеренной или тяжелой степеней тяжести. Тем не менее последние результаты хорошо продуманного крупного испытания могут изменить это мнение.

Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) является рандомизированным контролируемым испытанием, проводившимся в 108 центрах в Соединенных Штатах Америки и 9 центрах в Канаде [1]. Пациентов с симптомным или бессимптомным стенозом сонных артерий рандомизировали в группы КАС и КЭ. Существенных различий по первичной конечной точке (инсульт, инфаркт миокарда или смерть от любой причины в периоперационном периоде или ипсилатеральный инсульт в течение 4 лет после рандомизации) между пациентами группы стентирования и группы эндартерэктомии не было (7,2 и 6,8% соответственно; р=0,51). Частота развития инсульта или летального исхода в течение 4 лет соста-вила 6,4% после КАС и 4,7% после КЭ. Несмотря на то что правомочность введения инфаркта миокарда в первичную составную конечную точку была спорной, в испытании CREST впервые продемонстрировали сходные результаты КЭ и КАС при лечении стеноза сонных артерий.

Другой важный результат, полученный при проведении метаанализа индивидуальных данных пациентов из 3 рандомизированных контролируемых испытаний (EVA-3S, SPACE и ICSS), заключался в том, что в течение первых 120 дней после рандомизации любой инсульт или летальный исход значительно чаще развивался в группе КАС (8,9%), чем в группе КЭ (5,8%; р=0,0006) [2]. Тем не менее возраст оказывал значительное влияние на эффект лечения. У пациентов моложе 70 лет 120-дневный риск развития инсульта или летального исхода был одинаковым в группах КАС и КЭ (5,8 и 5,7% соответственно). У пожилых пациентов (старше 70 лет) риск был в 2 раза выше после проведения КАС, чем после КЭ (12,0 и 5,9% соответственно). Пришли к выводу, что стентирование может быть столь же безопасным методом лечения, как и эндартерэктомия у пациентов моложе 70 лет, но у пожилых стоит отказаться от проведения этой процедуры. Из-за пограничных различий между двумя методами лечения отбор пациентов и локальный опыт выполнения КЭ и КАС могут играть важную роль в процессе принятия решений и развития соответствующих исходов.

Патологические изменения внутричерепных сосудов

В Соединенных Штатах Америки при поддержке Национальных институтов здравоохранения/ Национального института неврологических заболеваний и инсульта проводили испытание Stenting versus Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis (SAMMPRIS), посвященное оценке эффективности проведения агрессивной медикаментозной терапии по сравнению с ангиопластикой и стентированием в сочетании с интенсивной медикаментозной терапией [3]. В испытание включали пациентов с симптомным стенозом внутричерепных артерий от 70 до 99% в течение 30 дней от момента развития транзиторной ишемической атаки или инсульта. У пациентов в обеих группах проводили осторожную коррекцию факторов риска (325 мг/сут аспирина и 75 мг/сут клопидогрела в течение 90 дней от момента включения в испытание, уровень систолического артериального давления <140 мм рт. ст.; содержание липопротеинов низкой плотности <70 мг/дл). Использовали низкопрофильные саморасправляющиеся стенты. Национальные институты здравоохранения 5 апреля 2011 г. остановили проведение испытания в связи с высоким риском развития инсульта и летального исхода в группе стентирования. Набор в испытание начался в ноябре 2008 г. и был завершен в апреле 2011 г. после того, как 451 (59%) из запланированных 764 пациентов были зачислены в 50 центров в Соединенных Штатах. Двести двадцать четыре пациента были рандомизированы в группу стентирования и 227 — в группу медикаментозной терапии. Несмотря на уменьшение степени стеноза в группе стентирова...

Л. Пиерот, И.М.Дж. ван дер Бом, А.К. Ваклоо
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.