Акушерство и Гинекология №6 / 2014
Дозирование фолиевой кислоты до, во время и после беременности: все точки над «i»
Российский сателлитный центр Института микроэлементов ЮНЕСКО, Москва; ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России
Доказательные исследования многократно подтвердили эффективность использования препаратов фолиевой кислоты (ФК), особенно в сочетании с другими витаминами, для профилактики патологии беременности и пороков развития (ПР) плода. Определение дозы ФК, действительно эффективной для всей популяции беременных – актуальнейший вопрос практического акушерства. Представленный в настоящей работе систематизированный анализ результатов клинико-эпидемиологических и доказательных исследований показывает, что доза ФК, минимально эффективная для профилактики ПР и патологии беременности, составляет 400 мкг/сут. Оптимальная доза, покрывающая потребность всей популяции беременных, составляет 800 мкг/сут (но не более 1000 мкг/сут). С точки зрения профилактики ПР наиболее приемлемым является употребление ФК за 2–3 месяца до зачатия в комбинации с другими эссенциальными микронутриентами.
Дозозависимость защитного эффекта фолиевой кислоты (ФК) в предгравидарный период и во время беременности – актуальный вопрос современного акушерства. Многочисленные клинические исследования, рандомизированные испытания и метаанализы указывают на эффективность приема препаратов ФК, особенно в составе поливитаминного комплекса элевит пронаталь с дозой ФК 800 мкг в 1 таблетке препарата, как это было показано в работах проф. А. Цейцеля [1–5] на ранних сроках беременности для снижения риска пороков развития (ПР). В какой же дозировке должны использоваться препараты ФК для того, чтобы защитные эффекты реализовались у большинства женщин?
Рассмотрим данный вопрос на примере дефектов нервной трубки (ДНТ). ДНТ включают анэнцефалию, мозговые грыжи, расщелины позвоночника и возникают вследствие неполноценного закрытия нервной трубки на 22–28-й день с момента зачатия. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется примерно 324 000 случаев ДНТ во всем мире [6]. По данным метаанализов, для уменьшения риска ДНТ у каждой женщины к началу беременности уровень фолатов в крови должен быть оптимальным (не менее 906 нмоль/л фолатов в эритроцитах) [6]. Достаточная обеспеченность беременной фолатами способствует не только профилактике ПР плода, но и другим положительным воздействиям на здоровье матери и ребенка. Например, анализ когорты пар мать-ребенок (n=1027) показал, что более высокое потребление фолатов, витамина В6 и В12 в период беременности и лактации снижает риск острого лимфобластного лейкоза у детей [7]. Достаточное потребление фолатов также способствует снижению риска гипертонии при беременности [8, 9].
В настоящее время в научной литературе имеется около 40 000 статей в реферируемых журналах по исследованиям воздействия фолатов на различные аспекты физиологии человека, в том числе на беременность (более 7000 статей). В настоящей работе изучение этого массива информации было проведено с использованием интеллектуального анализа данных, разрабатываемых в научной школе академика РАН Ю.И. Журавлева и чл.-корр. РАН К.В. Рудакова [10–15].
Потребление фолатов из диеты и препаратов: сравнительная эффективность
Дефицит потребления фолатов широко распространен даже в западных странах. Исследование женщин в Канаде (n=35 107), проведенное в 2004 г., показало, что только 18% женщин репродуктивного возраста потребляли 400 мкг/сут ФК [16]. По данным комитета EFSA Евросоюза [17], во многих европейских странах уровень потребления фолатов с пищей оставляет желать лучшего: суточное потребление фолатов составляет менее 75% минимально допустимого для здоровых женщин (400 мкг/сут) и не более 40–50% оптимального уровня потребления (600–800 мкг/сут).
В целом, по данным доказательных исследований, прием препаратов ФК в сочетании с обогащенной фолатами диетой в период преконцепции существенно снижает риск расщелины губы и нёба. Наибольшее снижение риска наблюдалось в группе матерей, рацион которых содержал более 200 мкг/сут фолатов и которые принимали препарат ФК (в составе мультивитаминного препарата или монопрепарат с дозировкой не менее 400 мкг/сут).
В данной группе беременных риск рождения ребенка с ПР снижался почти в 4 раза (ОШ 0,26, 95% ДИ 0,09–0,72) [18].
Установлено существование дозозависимого эффекта диетарного потребления фолатов и снижения риска развития ДНТ. Анализ данных по когорте женщин (n=23228) показал, что прием каждых дополнительных 500 мкг/сут фолатов с диетой и препаратами способствует снижению частоты встречаемости ДНТ на 0,8 случая на 1000 беременностей (95% ДИ 0,5–1,1). По сравнению с женщинами, принимавшими фолаты менее 150 мкг/сут, распространенность ДНТ среди женщин, потребляющих фолаты 150–399, 400–799, 800–1199 и >1200 мкг/сут, снижалась на 34, 30, 56 и 77% соответственно (корреляция, р=0,016) [19].
В более ранних исследованиях (1980-е годы) уже был установлен дозозависимый эффект воздействия диетарного потребления фолатов на профилактику ДНТ при приеме по крайней мере в течение первых шести недель беременности. Например, сравнение данных для группы женщин, родивших ребенка с ДНТ (n=144), и данных для двух независимых контрольных групп (женщин, родивших ребенка без ДНТ) указали на достоверный защитный эффект более высокого потребления фолатов. По сравнению с квартилем самого низкого потребления фолатов, более высокое потребление фолатов снижало риск ДНТ на 28–84%. Так, при сравнении с первой контрольной группой скорректированные отношения шансов для 2-го, 3-го и 4-го квартилей потребления фолатов составили соответственно 0,72 (0,25–2,08), 0,37 (0,11–1,23) и 0,31 (0,10–0,97). Для 2-й контрольной группы были получены схожие результаты: скорректированная ОШ составила 0,44 (0,17–1,13), 0,34 (0,13–0,90) и 0,16 (0,06–0,49) [20].
Тем не менее, недавние исследования показали, что потребление ФК в составе препаратов является наиболее значимым предиктором концентрации фолатов в эритроцитах. Обследование женщин детородного возраста (n=1162, 15–45лет), проведенное в 2007–2009 гг. в Канаде, показало, ...
