Медицинский Вестник №32 (501) / 2009
«Две равно уважаемых семьи». Место сартанов и ингибиторов АПФ в терапии артериальной гипертензии у пациентов с полипатией
В предыдущей статье с помощью великого английского драматурга мы познакомили читателя с «печальной повестью»: высокой распространенностью сердечно-сосудистой патологии в России. Сегодня же, не изменяя стиль и вспоминая известные сценические образы из произведений Шекспира, поговорим о путях лечения кардиоваскулярных заболеваний.
«Как рыба — глуби, с той же силой самой
Картина требует красивой рамы,
И золотое содержанье книг
Нуждается в застежках золотых»
У. Шекспир
Что же должно стать «красивой рамой» или «золотыми застежками», которые помогут улучшить ситуацию с неблагоприятным течением и прогнозом этих заболеваний? И, конечно, главным героем нашего повествования станет артериальная гипертония (АГ).
Вспоминая исторические факты, АГ уделяли большое внимание ученые, целители и врачеватели всего мира. Еще Гален одним из самых важных лечебных средств считал кровопускание. В частности, болезни мозга он делил на две группы: происходящие от малокровия и от полнокровия. Парацельс же создал специальную таблицу кровопусканий и детально описал процесс указанной процедуры.
По мере накопления научных данных траснформировались представления о причинах АГ, появились доказательства надежности различных подходов к лечению повышенного артериального давления (АД).
— Известна ль Вам причина, дядя?
— Нет, ее дознаться не могу…
— Побудьте в стороне,
Надеюсь, что откроется он мне.
В 1898 году два профессора из стокгольмского Каролинского института Роберт Тайгерштедт и Пэр Гюннар Бергман выделили из почек вещество, названное ими ренином, а также связали его действие с регуляцией АД (рис. 2). А в 1935 году уже из экстракта почки после пережатия почечной артерии были получены другие, отличные по составу от ренина прессорные агенты. Авторы этих исследований Ирвинг Пэйдж в Индианаполисе и Эдуардо Мендез в Буэнос-Айресе независимо друг от друга назвали полученные вещества, соответственно, гипертензином и ангиотонином. Спустя еще три десятилетия, в 1958 году, профессор Гросс представил медицинскому сообществу данные об увеличении выработки альдостерона под воздействием ангиотензина II, что позволило обосновать пути поддержания сосудистого тонуса и возникновения АГ. Так сложилась концепция регуляции АД при помощи ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). По мере накопления дополнительных фактов стало известно, что в эту систему вовлечены практически все органы и системы организма. Так, к примеру, в печени идет активный синтез ангиотензиногена — белка из класса глобулинов, состоящего из 453 аминокислот. В то же время в юкстагломерулярных клетках почек в ответ на снижение внутрипочечного давления, сниженную доставку Na+ и Cl-, а также гипоксию активно вырабатывается ренин, который отщепляет декапептид от ангиотензиногена, гидролизуя пептидную связь между лейцином и валином, что приводит к высвобождению другого декапептида ангиотензина I. Последний, не обладая биологической прессорной активностью, является только предшественником активного ангиотензина II, который образуется под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), избыточное накопление которого обнаружилось в легких. Но превращение ангиотензинаI в ангиотензин II под воздействием АПФ идет лишь в системном кровотоке, в то время как в тканях оно осуществляется под воздействием химаз.
Таким образом, тканевые эффекты РААС, которые обеспечивают долгосрочные эффекты на сосудистый тонус, стимулируют развитие атеросклероза, активируют факторы роста и вызывают изменения во внутренних органах-мишенях, полностью не поддаются лечению ингибиторами АПФ. При этом в тканях в тех же количествах синтезируется ангио-тензин II, сосудосуживающая активность которого способствует повышению АД и общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Помимо этого продолжается синтез альдостерона, увеличивается секреция а...
