Двусторонняя фиксация культи влагалища к крестцово-маточным связкам с использованием vNOTES с учетом траектории прохождения корешков тазовых нервов S1–S3

Транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия (NOTES) – это новый подход в различных хирургических дисциплинах. В данной статье мы описываем наш опыт применения вагинальной NOTES (vNOTES) для проведения реконструктивных операций при апикальном пролапсе.
Цель: Описать и проиллюстрировать транслюминальную двустороннюю фиксацию культи влагалища к крестцово-маточным связкам с использованием vNOTES.
Материалы и методы: В исследовании приняли участие 73 женщины с пролапсом тазовых органов III–IV степени согласно классификации POP-Q. Оперативное лечение заключалось в проведении экстирпации матки с последующей хирургической коррекцией пролапса тазовых органов следующими методами: транслюминальная эндоскопическая фиксация культи влагалища к крестцово-маточным связкам техникой vNOTES (46 пациенток), фиксация крестцово-маточных связок по МакКоллу (27 пациенток). Исследование проводилось на базе кафедры акушерства и гинекологии №2 ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ.
Результаты: Преимуществами vNOTES по сравнению с традиционной вагинальной хирургией являются: уменьшение послеоперационной боли, улучшение косметического эффекта и снижение рисков интраоперационных повреждений внутренних органов. 
Заключение: Технический результат при использовании данной оперативной техники – хирургическая эффективность фиксации культи влагалища с наложением швов на крестцово-маточную связку на расстоянии 45 мм параллельно соответствующей седалищной ости, что соответствует «безопасному» расстоянию по отношению к траектории прохождения корешков тазовых нервов S1–S3.

Вклад авторов: Мусин И.И. – разработка дизайна исследования, сбор материала; Берг Э.А. – написание статьи, сбор материала; Ящук А.Г. – разработка концепции исследования, редактирование текста, утверждение окончательного варианта статьи; Муртазина Г.Х. – редактирование текста, сбор материала; Молоканова А.Р. – сбор материала, редактирование текста; Попова Е.М. – написание статьи, сбор материала.
Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование: Исследование не имело спонсорской поддержки.
Одобрение этического комитета: Исследование было одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ.
Согласие пациентов на публикацию: Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных и изображений.
Обмен исследовательскими данными: Данные, подтверждающие выводы этого исследования, доступны по запросу у автора, ответственного за переписку, после одобрения ведущим исследователем.
Для цитирования: Мусин И.И., Берг Э.А., Ящук А.Г., Молоканова А.Р., Муртазина Г.Х., Попова Е.М. Двусторонняя фиксация культи влагалища к крестцово-маточным связкам с использованием vNOTES с учетом траектории прохождения корешков тазовых нервов S1–S3.
Акушерство и гинекология. 2025; 7: 138-144
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2025.61

Пролапс тазовых органов встречается часто и обнаруживается при осмотре у 40–60% рожавших женщин [1], что влечет за собой увеличение частоты оперативной коррекции генитального пролапса. Адекватная поддержка апикальной части влагалища является важным компонентом полноценной хирургической коррекции у женщин с передне-апикальным пролапсом.

Использование трансвагинального доступа позволяет минимизировать объем оперативного пособия, оставляя интактной переднюю брюшную стенку. Влагалищный доступ является предпочтительным у пациенток с двумя и более оперативными вмешательствами через переднюю брюшную стенку в анамнезе ввиду возможного послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости и дает возможность для ускоренной послеоперационной реабилитации пациенток, что снижает время пребывания в стационаре.

Фиксация культи влагалища к крестцово-остистой связке и подшивание свода влагалища к крестцово-маточным связкам являются двумя наиболее распространенными операциями для коррекции апикального пролапса с использованием нативных тканей [2].

Проведение кульдопластики по МакКоллу или ее модификаций предполагает наложение швов на крестцово-маточные связки так, что при затягивании происходит их смещение медиально. Сближение связочного аппарата таза позволяет сузить размер Дугласова пространства и на следующем этапе подтянуть купол влагалища к вышеупомянутым связкам, приводя его в анатомически достоверное положение. Билатеральная фиксация к крестцово-маточным связкам может выполняться как в один «этаж» швов, так и несколькими швами. Единственным недостатком этого типа кульдопластики является возможная повышенная частота перекручивания или перевязки мочеточника из-за его близкого расположения к крестцово-маточной связке [3].

В ретроспективном исследовании Chene G. проводилась оценка анатомических и функциональных результатов кульдопластики по Мак Коллу у 185 пациенток, перенесших вагинальную гистерэктомию. При 24-месячном наблюдении свод влагалища хорошо поддерживался у 99,2%; в 89,2% случаев диагностировано выпадение влагалищного свода 0 стадии и в 10% – выпадение влагалища I стадии, которое не требовало повторной операции. Анализ сексуальной жизни пациенток показал удовлетворительные результаты через 24 месяца после операции у 81,2% женщин [3].

Выполнение фиксации по МакКоллу является эффективной мерой профилактики постгистерэктомического пролапса гениталий в сравнении с другими хирургическими техниками, что доказано рядом исследований. Однако примерно в 3% случаев возникает компрессия мочеточников при выполнении традиционного варианта фиксации [4].

Прототипом данной операции является модифицированный метод высокой фиксации к крестцово-маточным связкам по Shull, при котором самый нижний шов накладывается на уровне седалищной ости, а следующие швы – на 1 см (0,4 дюйма) и 2 см (0,8 дюйма) соответственно выше первого. Таким образом, крестцово-маточная связка прошивается в средней и верхней третях. В общей сложности накладывается шесть швов. Эти швы называются «подвешивающими швами». Один конец каждого подвешивающего шва пересекает преректальную брюшину, вершину прямокишечно-влагалищной перегородки и заднюю стенку влагалища, в то время как противоположный конец пересекает мочевой пузырь, брюшину, пузырно-влагалищную фасцию и переднюю стенку влагалища. После удаления матки и шейки матки ножки крестцово-маточных связок подшивают к боковым углам влагалища [5].

Несмотря на хирургическую эффективность, сообщалось о случаях повреждения ветвей тазовых нервов после проведения высокой фиксации к крестцово-маточным связкам. Клинически эти травмы могут проявляться развитием сильной послеоперационной боли в ягодице или задней части бедра, иннервируемых тазовыми нервами (S2–S4), порой требующей хирургического удаления швов и длительной консервативной терапии [4].

Проведенные Maldonado P.A. et al. исследования путем определения хода крестцово-маточной связки по отношению к ветвям (S1–S3) тазовых нервов наглядно показывают, что прошивание крестцово-маточной связки (USL) в верхней и средней ее трети увеличивает риск повреждения корешков S3 и развития нейропатии в данной области, приводящих к хроническому болевому синдрому. В исследовании рассчитано безопасное расстояние от седалищной ости (IS) для прошивания крестцово-маточной связки с учетом хода S3 [6].

Проведение фиксации к крестцово-маточны...

Мусин И.И., Берг Э.А., Ящук А.Г., Молоканова А.Р., Муртазина Г.Х., Попова Е.М.