Эффективное лечение сильной боли с применением трансдермальной терапевтической системы фентанила Дюрогезик при некрозе фаланг у больной системной склеродермией

При лечении ревматических заболеваний, протекающих на фоне генерализованной сосудистой патологии и сопровождающихся болевым синдромом, существует проблема адекватного обезболивания. В статье приводится клинический случай эффективного купирования хронического болевого синдрома у больной системной склеродермией с помощью трансдермальной терапевтической системы фентанила Дюрогезик в дозе 50 мг/ч, включенной в схему комплексной анальгезии в период сильнейших болей. Это позволило дождаться явной положительной динамики клинических проявлений заболевания на фоне противоревматической терапии и заживления тканевых дефектов.

В основе большинства ревматических болезней (РБ) лежит хроническое иммунное воспаление, которое носит системный, прогрессирующий, самоподдерживающийся характер. Одним из наиболее частых симптомов РБ является боль. РБ имеют волнообразное или рецидивирующее течение, для них типичны периоды обострений и стабилизации, которые сопровождаются колебаниями интенсивности боли. Контроль активности болезни достигается непрерывной многомесячной или многолетней терапией.

Основу патогенетического лечения РБ составляет системная фармакотерапия лекарственными средствами, модулирующими течение основного заболевания. Такие средства подавляют активность патологического процесса и тормозят его прогрессирование, способствуя постепенному уменьшению всех проявлений болезни, включая болевой синдром. Однако патогенетическая терапия даже при ее высокой эффективности не всегда в достаточной степени подавляет клинические проявления заболевания, в частности болевые ощущения. Иногда проходит много месяцев, прежде чем удается подавить активность основного заболевания, и в течение этого длительного периода больному приходится испытывать боль.

“Лестница” обезболивания ВОЗ

Для фармакотерапии хронической боли у онкологических больных Всемирной организацией здравоохранения была предложена методика, получившая название “Трехступенчатая лестница обезболивания ВОЗ”. Согласно этой методике, средства медикаментозного воздействия на боль определяются силой боли. Первая ступень – устранение слабой боли, для этого применяют широкодоступные неопиоидные анальгетические средства (парацетамол, нестероидные противовоспалительные средства); при умеренной боли повышают дозу этих препаратов. На второй ступени при болях средней интенсивности показаны опиоиды, обладающие умеренным анальгетическим потенциалом, такие как трамадол, кодеин. На третьей ступени воздействуют на сильные и нетерпимые боли с помощью сильных опиоидов (морфина, бупренорфина, фентанила).

Этот принцип “наращивания” силы анальгетика направлен на оказание паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, т. е. пациентам, безнадежным в плане перспективы продолжительности жизни. Такие больные обязательно проходят все ступени “лестницы” и закономерно заканчивают лечение на ее третьей ступени. При этом врачу, курирующему онкологического больного в терминальной стадии болезни, очевидна и временность, и прогнозируемая продолжительность проводимого лечения наркотическими анальгетиками. Возникающие проблемы с побочными эффектами наркотических анальгетиков, даже такими, как привыкание или пристрастие, у онкологических больных не являются угрожающими в социальном плане ввиду фатальности ситуации.

В последние годы принцип “лестницы” ВОЗ стал применяться и в лечении пациентов с неонкологическими хроническими болевыми синдромами. Однако методика лечения хронической боли в ревматологии не может полностью совпадать с применяемой в онкологии.

В связи с неоднородностью клинического течения РБ всех пациентов с этими заболеваниями можно разделить на три группы, для которых подходы к назначению обезболивающих средств существенно различаются и зависят не только от тяжести, но также и от активности и стадии ревматического процесса, на фоне которого возникла боль:

1. Больные в период рецидива или обострения хронического ревматического заболевания. В большинстве случаев необходимость в дополнительном анальгетическом воздействии возникает не на финальной стадии, а при ухудшении или обострении болезни. В этот период усилия врача направлены на подавление системного воспаления с помощью базисных и биологических препаратов, глюкокортикоидов и др. Активная терапия основного заболевания закономерно сопровождается ослаблением или исчезновением как проявлений РБ, так и болевого синдрома, что приводит к уменьшению доз препаратов, смене сильных на слабые или полной отмене собственно анальгетиков. Таким образом, при РБ обезболивающая терапия, даже очень интенсивная, применяется в течение определенного ограниченного периода времени, при этом врач не только поднимается по “лестнице” анальгетиков вверх (иногда очень быстро), но и спускается вниз, имея в виду оптимистичную перспективу улучшения качества жизни и прогноза.
2. Больные с постоянной минимальной или умеренной активностью РБ, у которых противоревматическая терапия недостаточно эффективна. При сохранении активности основного заболевания у части пациентов персистирует хроническая боль разной выраженности, требующая длительного поддерживающего лечения. Такие пациенты обычно болеют много лет, годами остаются на первой ступени “лестницы” анальгетиков и редко нуждаются в лекарствах второй или третьей ступени (за исключением нечастных случаев “прорыва” боли).
3. Отдельную, самую малочисленную группу составляют больные, у которых возможности противоревматического лечения исчерпаны. Чаще всего это пациенты с заболеваниями суставов, у которых продолжительная болезнь приводит к значительному нарушению или даже утрате функции суставов, т. е. сам...!-->

Ананьева Л.П., Невская Т.А.