Фарматека №16 (349) / 2017
Эффективность дополнительной кардиотропной терапии пациентов с признаками гипертиреоза на фоне диффузного токсического зоба
ФГБОУ ВО КубГМУ Минздрава России, Краснодар
В статье представлены результаты 6-месячного проспективного сравнительного исследования эффективности двух вариантов лечения пациентов с признаками гипертиреоза на фоне диффузного токсического зоба. Одна группа получала традиционную терапию тиамазолом и β-блокатором, вторая дополнительно принимала ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и этилметилгидроксипиридина сукцинат. Показана дополнительная эффективность комбинированной терапии с применением указанных средств в отношении коррекции клинических проявлений гипертиреоза с положительным влиянием на морфометрические и гемодинамические показатели функционирования сердечно-сосудистой системы. Авторы приводят обзор литературных данных, обосновывая необходимость исследований и коррекции кардиоваскулярной патологии на фоне традиционной тиреотропной терапии в случаях развития гипертиреоза.
Введение
Итоги диспансеризации взрослого населения Российской Федерации 2013 и 2014 гг. показали, что эндокринные заболевания занимают третье место по частоте выявления после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца с нарастанием в динамике с 47,8 до 50,8 человека на 1000 обследованных. Основными заболеваниями этой группы стали сахарный диабет, заболевания щитовидной железы (ЩЖ), избыточная масса тела и ожирение [1].
Болезни ЩЖ с повышением ее функции, и особенно диффузный токсический зоб (ДТЗ), занимают значимое место не только в ряду группы эндокринных проблем, но и в аспекте поражения сердечно-сосудистой системы (ССС). Согласно эпидемиологическим данным, частота тиреотоксикоза в популяции имеет значительные колебания – от 0,6 до 16,0% [2–4], и зависит от используемых критериев, гендерных и возрастных особенностей, наследственной предрасположенности, стрессорных и инфекционных воздействий, инсоляции, что было показано на взрослой американской популяции (NHANES III) [5, 6]. В настоящее время большое значение в развитии ДТЗ придают органоспецифическому стимулирующему эффекту аутоантител, синтезируемых в ответ на наличие патологического дефекта Т-лимфоцитов-супрессоров, экспрессирующих DR-антигены на поверхности тиреоцитов у предрасположенных лиц – носителей генов гистосовместимости HLA B8, HLA-Dw3 и HLA DR3, причем последние 2 гена увеличивают риск заболевания в 3,86 и 5,9 раза соответственно по сравнению с HLA-B8 [7].
Клинические проявления гипертиреоза ассоциированы не только с традиционными специфическими эффектами тиреотропных гормонов (эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема, катаболические проявления), но и с повреждением ССС. Имеются клинические и экспериментальные доказательства повышения как общей, так и кардиоваскулярной смертности среди пациентов с клинически значимым и субклиническим гипертиреозом [8–10].
В настоящее время оценивают краткосрочные и отсроченные кардиоваскулярные поражения, связанные с токсическим действием тиреоидных гормонов. Среди быстрых эффектов гипертиреоидизма выделяют гипердинамический вариант функционирования ССС, проявляющийся в повышении сердечного выброса, снижении периферического сопротивления и в развитии тахикардии [11–13]. К отсроченным эффектам гипертиреоза относят гипертрофию кардиомиоцитов вследствие гиперфункции и активации межклеточных сигнальных взаимодействий, прогрессирование сердечной недостаточности, нарушения ритма [14–20].
Однако, несмотря на известные кардиотоксические влияния тиреоидных гормонов, коррекция поражений ССС у данной когорты больных не имеет четких рекомендаций. Так, в настоящее время для лечения ДТЗ (гипертиреоза) применяется три подхода: консервативная медикаментозная терапия, хирургическое лечение и применение радиоактивного йода. Безусловно, медикаментозная терапия рассматривается как наиболее физиологичная и, согласно современным рекомендациям [21], включает использование тиамазола в дозе 20–40 мг/сут (или пропицила 200–400 мг/сут) до достижения эутиреоза (данный этап занимает около 8 недель) с последующим постепенным снижением дозы тиамазола на 5 мг (пропицила на 50 мг) в течение 5–7 дней до поддерживающей дозы 5–10 мг тиамазола (пропицила 50–100 мг). При достижении эутиреоза добавляется небольшая доза левотироксина 50–100 мкг (схема «блокируй и замещай») для предотвращения развития медикаментозного гипотиреоза и струмогенного эффекта тиреостатиков. Продолжительность лечения составляет 12–18 месяцев (если нет показаний к оперативному вмешательству). В качестве симптоматической терапии рассматривается использование β-адреноблокаторов в дозах, нормализующих частоту сердечных сокращений (ЧСС), устраняющих тремор, потливость, тревожность до достижения эффекта, и с постепенным ее снижением до их полной отмены [22].
Вместе с тем в рекомендациях ни по коррекции тиреотоксикоза [21, 23, 24], ни по профилактике сердечно-сосудистой патологии [25] нет четких указаний на возможность дополнительной кардиотропной поддержки в терапии гипертиреоза, что и явилось основанием нашего исследования.
Цель настоящего исследования: сравнительная оценка кардиотропных эффектов стандартной терапии тиамазолом в сочетании с
