Эффективность и безопасность антитромботической терапии [венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии]: шкалы и алгоритмы

30.08.2019
4

1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России; 2) ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ; 3) ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России

Утверждены в качестве национальных рекомендаций на XIII Национальном конгрессе терапевтов в Москве 21 ноября 2018 г. Предназначены для врачей общей практики, кардиологов, неврологов и специалистов других профилей.
Поддержаны Национальным научным обществом воспаления; Российским научным медицинским обществом терапевтов (РНМОТ); Российским научным обществом специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; Национальной ассоциацией специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии; Всероссийским обществом неврологов; Российским обществом клинической онкологии.

Повседневная деятельность врача связана с постоянным поиском решений по выбору тактики лечения обратившегося к нему больного, назначению или коррекции ранее проводимой консервативной терапии, переходу к другим, более активным вмешательствам в течение патологического процесса. Такой выбор во многом зависит от правильной оценки состояния больного, определения вероятности риска неблагоприятного развития болезни, предвидения ее осложнений. И такой выбор бывает отнюдь не прост, поскольку необходимо учитывать влияние большого числа факторов, порой скрытых как от понимания больного, так и не находящихся «на поверхности» для пришедшего на помощь пациенту врача.

Врачи самых различных специальностей постоянно сталкиваются с разнообразными нарушениями процесса свертывания крови и тромбообразования, которые во многом определяют многоликость сосудистой патологии человека. Одним из важнейших направлений современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний является антитромботическая терапия. Ее применение относится к стремительно развивающимся направлениям медицины.

ВЕНОЗНЫЙ ТРОМБОЗ И ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Тромбоэмболические венозные осложнения (тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы подкожных вен) встречаются чрезвычайно часто, особенно у пожилых больных. Коварство этих заболеваний кроется в высокой потенциальной угрозе здоровью и жизни пациента, нередко с непредвиденным внезапным исходом. С этими заболеваниями сталкиваются врачи любой специальности, поскольку первая манифестация заболевания может быть неожиданной для больного, а его опасность останется недооцененной. По данным Минздрава России, в нашей стране ежегодно регистрируется около 80 тыс. новых случаев этого заболевания.

В течение месяца после выявления тромбоза глубоких вен (ТГВ) от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) умирает до 6% больных. Пациенту, перенесшему массивную ТЭЛА, угрожает развитие вторичной легочной гипертонии, характеризующейся высоким риском смерти (до 15%) в течение ближайших 5 лет. Использование представленных ниже шкал риска, конечно, не должно заменять проведение визуализирующих методов диагностики. Они ставят своей целью еще раз обратить внимание на угрозы этого осложнения, часто возникающего внезапно для окружающих и уносящего жизни многих больных.

Шкала PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) – шкала стратификации риска 30-дневной летальности при ТЭЛА (табл. 1). Она широко используется на практике и включает анализ 11 клинических показателей. На основании подсчета индексов пациента относят к одному из пяти классов (I–V), в которых 30-дневная летальность варьирует от 1 до 25% [1].

Можно использовать и упрощенный вариант этой шкалы, продемонстрировавший сопоставимую прогностическую точность (табл. 2). Обе шкалы обладают высоким отрицательным (97,5 и 99% соответственно) и весьма умеренным положительным прогностическим значением (10,9% в обоих случаях) [1].

Стратификация риска раннего смертельного исхода после ТЭЛА отражена в табл. 3.

Номограмма VIENNA оценивает риск рецидива ТГВ или ТЭЛА (табл. 4). В ней учитываются клинические (тип тромбоза, пол) и аналитические (D-димер, определяемый после прекращения антикоагулянтной профилактики) данные [2].

Оценка результата. Должны быть построены перпендикулярные линии от каждого из параметров (пол, локализация тромба, уровень D-димера) к верхнему ряду (баллы). Сумма всех трех параметров откладывается на линии «всего баллов», и от нее строится перпендикуляр на линию, определяющую кумулятивный риск рецидива тромбоза [2].

Пример 1. Женщина с дистальным ТГВ и уровнем D-димера 237 мкг/Л получает 0 баллов за пол, 0 баллов за дистальный тромбоз и 28 баллов за уровень D-димера. Общее число баллов = 28, что соответствует кумулятивному риску рецидива тромбоза в первый год 1,5%, а 5-летний риск составляет 7,5%. У данной больной в течение 12 лет не наблюдалось повторных тромбозов [2].

Пример 2. Мужчина после ТЭЛА с уровнем D-димера 743 мкг/Л. Число набранных баллов составляет 217, что соответствует кумулятивному риску рецидива в первый год 7,9%. 5-летний риск составляет 28,5%. Рецидив у данного больного произошел через 14 мес [2].

Шкала WELLS определяет вероятность ТГВ нижних конечностей по совокупности клинических данных (табл. 5).

Список литературы

  1. Konstantinides S., Torbick A., Agnelli G. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Heart J. 2014; 35(43): 3033–69.
  2. Eichinger S. et. al. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism The Vienna prediction model. Circulation. 2010; 121(14): 1630–36.
  3. Wells P.S. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism. J Thrombosis Haemostasis. 2007; 5(s1): 41–50.
  4. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология. 2015; 4(2): 4–52.
  5. Barbar S. et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: Padua Prediction Score. J Thrombosis Haemostasis. 2010; 8(11): 2450–57.
  6. Caprini J.A. Thrombotic risk assessment: a hybrid approach. The Vein Book. 2007. 359–67.
  7. Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest Am Coll Chest Phys. 2012; 141(2 Suppl): e419S–e496S.

Об авторах / Для корреспонденции

Людмила Ивановна Бурячковская, д.б.н., ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России. Адрес: 121552, г. Москва, 3-я Черепковская ул.,
д. 15А. Тел.: 8 (495) 150-44-19; 8 (800) 707-44-19. E-mail: livbur@mail.ru
Никита Валерьевич Ломакин, к.м.н., главный кардиолог Управления Делами Президента РФ. Адрес: 121359,
г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15. Тел.: 8 (495) 530-01-11.
Александр Борисович Сумароков, к.м.н., ст. н. с. отдела проблем атеросклероза ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава России. Адрес: 121552, г. Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15А. Тел.: 8 (495) 150-44-19; 8 (800) 707-44-19.
Евгений Алексеевич Широков, д.м.н., проф. ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны России. Адрес: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6. Тел.: 8 (812) 292-32-55.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь