Кардиология №2 / 2017
Эффективность и безопасность длительного применения ривароксабана у пациентов с трепетанием предсердий I типа и приверженность пациентов к этому лечению
ГБУЗ НСО Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер, Новосибирск
Трепетание предсердий (ТП) I типа (типичное ТП, истмус-зависимое ТП) представляет собой правильный, регулярный, скоординированный предсердный ритм, обусловленный истмус-зависимым механизмом макро re-entry с частотой, превышающей предсердную тахикардию (выше 200—250 в минуту) [1]. ТП — один из компонентов принятого в России собирательного понятия «мерцательная аритмия», но электрофизиологически отличается от фибрилляции предсердий (ФП) и атипичного ТП II типа. Эти отличия находят свое отражение в электрокардиограмме в виде разной амплитуды волн f, их нерегулярности и обычно более высокой их частоты (более 300—400 в минуту). В связи с этим в данной работе мы рассматривали атипичное ТП именно как вариант ФП.
ТП I типа является очень распространенной аритмией. Так, в США распространенность составляет 88 случаев на 100 000 жителей, и ежегодно появляется 200 000 новых случаев аритмии [1]. Как и при ФП, частота заболеваемости ТП увеличивается с возрастом. И так же как и при ФП, при данной аритмии существенно возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений, по данным ряда авторов, достигая 11—14% [2]. По сравнению с ФП риск развития этих осложнений ниже, что связано с меньшими гемодинамическими изменениями в предсердиях при трепетании [3], но такие факторы как возраст, склонность к тромбоэмболиям, артериальная гипертония, снижение сократительной функции левого желудочка, увеличение размеров левого предсердия, скорость изгнания из ушка левого предсердия менее 0,25 м/с [4], увеличивают риск развития этого осложнения. По данным исследования Irani, частота выявления тромбоза ушка левого предсердия у пациентов с ТП без антитромботической поддержки составила 11% [5]. Указанные данные базируются на небольших исследованиях и ретроспективных данных [6].
Одной из явных причин низкой эффективности антитромботической профилактики является сниженная приверженность пациентов к лечению. Методы оценки приверженности к лечению можно разделить на прямые и непрямые. К прямым методам относят тестирование крови на содержание лекарственных препаратов либо их метаболитов или биохимических маркеров их активности; к непрямым — беседы с пациентами (в частности, опросники) [7]. Выделяют два варианта низкой приверженности к лечению. Первый вариант (adherence) отражает точность и аккуратность приема препаратов по кратности, регулярности и дозировке; второй (persistence) указывает на досрочное прекращение назначенной терапии [7].
Существуют данные, что в экономически развитых странах у больных хроническими заболеваниями приверженность к лечению составляет в среднем около 50% [8, 9]. Снижение этого показателя особенно заметно при профилактическом лечении, к которому, в частности, относится антитромботическая терапия, поскольку данное лечение не приводит к заметному для пациента симптоматическому улучшению, зато связано с дополнительными затратами, дополнительными рисками (в нашем случае — в первую очередь с риском кровотечения) и может вызывать определенные неудобства в повседневной жизни [10]. При этом единственным доводом в пользу необходимости данного лечения служат данные клинических исследований, что не всегда показательно для пациентов. Нередко приверженность к лечению повышается только после развития прогнозируемых осложнений (тромбоза), пример чего будет показан в нашем исследовании.
Не следует забывать, что неадекватная антикоагулянтная терапия ассоциируется с более высоким риском развития неблагоприятных исходов, причем как в плане недостаточной профилактики, так и в плане лекарственных осложнений. Так, по данным мета-анализа 21 исследования, низкое международное нормализованное отношение (МНО) (менее 2 ед.) на фоне терапии варфарином сопровождалось увеличением числа ишемических исходов в 5,07 раза по сравнению с таковым при целевом МНО; а при высоком МНО (более 3 ед.) в 3,21 раза увеличивалось количество кровотечений [11]. Более того, есть данные, что у пациентов с лабильным МНО (что определяется как нахождение в целевом диапазоне менее 60% времени приема) риск развития инсульта выше, чем у пациентов, не получавших антитромботическую терапию [12]; это также отражает важность пунктуального соблюдения пациентом рекомендаций врача.
Пути увеличения приверженности пациента к лечению заключаются в разъяснительных беседах о соотношении рискa/пользы приема антитромботических препаратов и путях минимизации осложнений данной терапии. Эти беседы должны быть регулярными, из чего вытекает необходимость тщательной диспансеризации этой группы пациентов. Вторым важным компонентом повышения приверженности к лечению является кратность приема препаратов.
Это относится не только к антитромботическому лечению. Мета-анализ 76 исследований, в которых изучалась связь между режимом дозирования и приверженностью к приему различных лекарственных ...
