Эффективность и безопасность использования уретрального катетера с УЗ-индуцируемым лекарственным покрытием с метилпреднизолоном в рамках программной баллонной дилатации для профилактики рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря у пациентов после эндоскопических операций на предстательной железе

Введение. Одним из наиболее перспективных малоинвазивных методов профилактики рецидива рубцовой деформации шейки мочевого пузыря (РДШМП) является баллонная дилатация рубцово-деформированной шейки мочевого пузыря под трансректальным ультразвуковым контролем с использованием уретрального катетера с УЗ-индуцируемым лекарственным покрытием с метилпреднизолоном.
Цель исследования. Оценка эффективности и безопасности программной баллонной дилатации с использованием уретрального катетера с УЗ-индуцируемым лекарственным покрытием с метилпреднизолоном для профилактики рецидива РДШМП после эндоскопических операций на предстательной железе.
Материалы и методы. В исследование включены 30 пациентов с рецидивом РДШМП, которые были внесены в протокол программной баллонной дилатации ШМП. Рецидив РДШМП подтверждался в каждом случае по результатам фиброуретроскопии на амбулаторном этапе, после чего пациент включался в протокол баллонной дилатации РДШМП. Инцизия шейки мочевого пузыря всем пациентам выполнялась с использованием тулиевого волоконного лазера Fiber laser U3 (ИРЭ-Полюс), режим работы – 1 Дж, 30 Гц, 30 Вт либо с использованием биполярной энергии электродом PlasmaNeedle (Олимпус). Программная баллонная дилатация выполнялась через три недели после повторной инцизии ШМП. Перед каждым сеансом баллонной дилатации у всех пациентов оценивались следующие параметры: сумма баллов по шкале суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (International Prostate Symptom Score, IPSS) и качества жизни (QoL), Qmax и ООМ.
Результаты. Стабилизация рубца на уродинамически приемлемом уровне (Qmax выше 12 мл/с и QoL – менее 3) отмечалась у 73,3% (n=22) пациентов при медиане наблюдения 10 месяцев. Для эффективного лечения потребовалось шесть сеансов баллонной дилатации по медиане. Четыре из восьми пациентов с рецидивом РДШМП отказались от дальнейшего участия в исследовании, в то время как оставшимся четырем была повторно выполнена инцизия ШМП с последующим включением в программу баллонной дилатации, которая оказалась успешной, тем самым увеличив первичную эффективность до 86,7%. На основании проведенного анализа выживаемости Каплана-Мейера было установлено, что, чем больше времени прошло от начала выполнения сеансов баллонной дилатации, тем меньше шанс наличия рецидива РДШМП. В отношении безопасности ни у одного пациента не было зафиксировано осложнений, связанных с выполнением программной баллонной дилатации.
Заключение. Программная баллонная дилатация с использованием уретрального катетера с УЗ-индуцируемым лекарственным покрытием с метилпреднизолоном является эффективной и безопасной методикой, которая может быть предложена пациентам для профилактики рецидива РДШМП.

Введение. Рубцовая деформация шейки мочевого пузыря (РДШМП) после эндоскопических операций на предстательной железе является достаточно сложной и нерешенной проблемой современной урологии, несмотря на относительно низкую частоту встречаемости. Согласно данным последнего метаанализа, при сравнении с тулиевой энуклеацией простаты и биполярной трансуретральной резекцией простаты (ТУРП) по поводу ДГПЖ распространенность РДШМП составила 0,80 и 0,78% соответственно [1]. По данным Primiceri G. и соавт. (2017), распространенность РДШМП после эндоскопических операций на простате по поводу ДГПЖ несколько выше и варьируется от 0 до 9,6% [2]. К наиболее значимым факторам риска РДШМП относятся наличие простатита и мочевой инфекции до операции и в раннем послеоперационном периоде, небольшой объем ДГПЖ, возраст пациентов старше 75 лет, ожирение и метаболические нарушения, которые сами по себе ассоциированы с более частым развитием рубцовых процессов в организме [3].

В качестве первой линии при РДШМП используется трансуретральная резекция зоны рубца или трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря (ШМП) [4], однако в некоторых случаях возникает повторное формирование рубца, нарушающего уродинамику пациента, а заболевание тем самым приобретает рецидивирующий характер [2]. Лечение рецидивирующей РДШМП после эндоскопических операций на предстательной железе является предметом активного обсуждения. В качестве возможных вариантов предлагаются повторные инцизии ШМП, эндоскопические инъекции различных лекарственных препаратов непосредственно в зону рубца, бужирование и дилатация ШМП как самостоятельно, так и под контролем специалиста, установка уретральных стентов, а в более тяжелых случаях – реконструктивно-пластические операции вплоть до формирования илеокондуита для полноценной деривации мочи [5–7]. Тем не менее каждый из этих методов сопряжен с рядом недостатков, таких как необходимость госпитализации пациента и выполнения анестезиологического пособия, в некоторых случаях – специального оборудования и наличия опыта выполнения сложных оперативных вмешательств у специалиста. При этом, даже с учетом имеющихся на сегодняшний день вариантов лечения, проблема рецидивирующей РДШМП все еще остается нерешенной [5, 6].

В качестве противовоспалительных и антифибротических агентов при РДШМП во многих случаях используются препараты из группы глюкокортикостероидов (ГКС), доставка которых в область рубца осуществляется путем его непосредственной инъекции эндоскопической иглой [5, 8]. Эффективность такой методики с различными комбинациями и модификациями превышает 70% [5] и в некоторых случаях может достигать 90% [9], однако такой способ доставки ГКС не лишен описанных выше недостатков.

Учитывая это, нами было разработано покрытие для уретрального катетера на основе биосовместимого полимера (полимолочной кислоты), способное депонировать лекарственный препарат и высвобождать его под воздействием диагностического ультразвука (УЗ) [10, 11]. В качестве депонируемого вещества для покрытия уретральных катетеров был применен метилпреднизолон в форме лиофилизата, являющийся хорошо растворимым в воде низкомолекулярным препаратом с высокой биодоступностью, а также выраженным антипролиферативным и противовоспалительным действием [12]. Уретральный катетер с полимерным покрытием был использован нами в рамках программной баллонной дилатации у пациентов с рецидивирующей РДШМП, выполняемой нами амбулаторно под местной анестезией и УЗ-контролем. Тем самым мы осуществляли не только механическое растяжение ШМП с надрывом рубцового кольца, но и доставку лекарственного препарата в зону надрыва безопасным для пациента способом, что могло способствовать его стабилизации как за счет расширения, так и за счет антифибротического и противовоспалительного действия метилпреднизолона [10,12].

Целью настоящего исследования стала оценка эффективности и безопасности программной баллонной дилатации с использованием уретрального катетера с УЗ-индуцируемым лекарственным покрытием с метилпреднизолоном для профилактики рецидива РДШМП после эндоскопических операций на предстательной железе.

Материалы и методы. Характеристика выборки. В исследование были включены пациенты с наличием как минимум одного рецидива РДШМП после эндоскопического лечения ДГПЖ. После первичного лечения ДГПЖ и первичного развития РДШМП всем пациентам выполнялась трансуретральная инцизия шейки мочевого пузыря: у пяти пациентов первичное лечение ДГПЖ и инцизия выполнялись на базе Медицинского научно-образовательного центра (МНОЦ) МГУ им. М.В. Ломоносова, в то время как 25 пациентов получали первичное лечение в сторонних медицинских учреждениях и обращались в МНОЦ МГУ им. М.В. Ломоносова с наличием рецидива РДШМП и первичной документацией. Рецидив РДШМП подтверждался в каждом случае по результатам фиброуретроскопии на амбулаторном этапе, после чего пациент включался в протокол баллонной дилатации РДШМП. Общая схема дизайна исследования представлена на рис. 1.

Камалов А.А., Сорокин Н.И., Кадрев А.В., Горбунов Р.М., Михальченко А.П., Кокнаев С.Г., Нестерова О.Ю., Стригунов А.А., Шапаров Б.М., Цигура Д.А., Османов О.А., Крицкий А.А., Синдеева О.А., Абдурашитов А.С., Прошин П.И., Пятаев Н.А., Сухоруков Г.Б.