Фарматека №8 (103) / 2005
Эффективность и безопасность карведилола при сердечно-сосудистой патологии у больных сахарным диабетом и с другими относительными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов
Бета-адреноблокаторы относятся к препаратам первого ряда при артериальной гипертензии, ИБС, хронической сердечной недостаточности и сердечных аритмиях. Однако, несмотря на доказанную в адекватных клинических исследованиях эффективность, на практике они назначаются значительно реже, чем необходимо. Их применение у некоторых категорий пациентов ограничивается опасениями по поводу неблагоприятного влияния этих препаратов на углеводный и липидный обмен, периферическое кровообращение, тонус бронхов и др. В значительной степени эти проблемы могут быть преодолены при применении бета-адреноблокатора III поколения - карведилола. Рассматриваются фармакологические свойства карведилола, различные аспекты его использования у больных сахарным диабетом, с нарушением периферического кровообращения, бронхообструкцией и нарушением функции почек. Делается вывод, что карведилол является эффективным препаратом для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в т. ч. у тех категорий пациентов, которым назначение других бета-адреноблокаторов лимитируется риском развития побочных эффектов.
Бета–адреноблокаторы являются одной из наиболее хорошо изученных групп сердечно–сосудистых средств и относятся к препаратам первого ряда при артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН) и сердечных аритмиях. Однако, несмотря на доказанную в адекватных клинических исследованиях эффективность, на практике бета–адреноблокаторы назначаются значительно реже, чем необходимо. Их применение у некоторых категорий пациентов ограничивает страх врачей перед нежелательными эффектами: неблагоприятным влиянием на углеводный и липидный обмен, периферическое кровообращение, тонус бронхов и др. [1].
Эти проблемы у “сложных” категорий пациентов можно преодолеть при назначении бета–адреноблокатора III поколения – карведилола [2].
Фармакологические свойства карведилола
Карведилол является неселективным бета–адреноблокатором без внутренней симпатомиметической активности, действующим на 3 типа адренергических рецепторов (бета1, бета2 и альфа1). Он обладает мембраностабилизирующими и выраженными липофильными свойствами. Отличительной особенностью бета–адреноблокаторов III поколения является наличие сосудорасширяющего действия. У карведилола оно обусловлено альфа1–блокирующей активностью.
Основные фармакодинамические свойства препарата представлены в табл. 1. Среди них следует выделить мощную антиоксидантную активность, не характерную для других препаратов этой фармакологической группы, а также отсутствие неблагоприятного действия на периферическое сопротивление, чувствительность к инсулину, углеводный и липидный обмен, частоту сердечных сокращений (ЧСС) и почечный кровоток.
Применение карведилола у больных сахарным диабетом
Эпидемиология и патогенез сердечно–сосудистых осложнений у больных СД
В структуре СД примерно 90 % приходится на СД 2 типа (СД2). Последний представляет собой классическую модель поражения микро– и макрососудистого русла, приводящего у 70 % пациентов к развитию атеросклероза магистральных сосудов (сердца, мозга, нижних конечностей), у 40–60 % – к АГ, у 80–90 % – к диабетической ретинопатии и у 35–40 % – к диабетической нефропатии [4, 5]. По данным Американской ассоциации сердца, 75 % больных СД умирают от сердечно–сосудистых заболеваний [6]. Согласно Государственному регистру больных СД, в России причиной смерти 60 % пациентов с СД2 являются инфаркт миокарда (ИМ) и СН, 17 % – инсульт [7]. Среди больных, находящихся на хроническом гемодиализе, 35 % составляют пациенты с СД2 [8].
Во Фрамингемском исследовании ХСН у мужчин 45–74 лет с СД наблюдалась в 2 раза чаще, чем у контрольных пациентов без СД, а у женщин того же возраста – в 5 раз чаще [9]. У пациентов с СД2 пожилого возраста распространенность СН составляет около 40 % [10]. Повышение гликозилированного гемоглобина на 1 % приводит у пожилых больных к повышению риска СН на 15 %. Значение СД в развитии ХСН настолько высоко, что он рассматривается в качестве независимого фактора ее риска [11].
СД также является независимым фактором риска ИБС. Компенсаторная гиперинсулинемия, развивающаяся в ответ на повышение резистентности к инсулину, помимо ИБС, ассоциируется с повышенным риском абдоминального ожирения, АГ и дислипидемии. Характерные признаки дислипидемии при СД2 включают гипертриглицеридемию, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и пограничные уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) со сдвигом их состава в сторону высокоатерогенных мелких плотных ЛПНП [12]. Риск ИБС у пациентов с СД2 при гипертриглицеридемии возрастает в 2 раза, при снижением уровня ЛПВП – в 4, а при преобладании мелких плотных ЛПНП – в 6 раз [13]. Предполагают, что гиперинсулинемия и гипертриглицеридемия являются независимыми факторами риска ИБС у больных СД2 [14, 15].
СД2 и часто сопутствующие ему АГ и нарушение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛВ) относятся к прогностически неблагоприятным факторам в отношении летальных исходов у больных, перенесших ИМ [16, 17]. Смертность у больных СД2 остается высокой как в остром, так и в отдаленном постинфарктном периоде в связи с частыми повторными ИМ и фатальными желудочковыми аритмиями. Повторный ИМ в течение 7 лет развивается у 45 % больных СД по сравнению с 18,8 % у лиц без него [18].
В основе неблагоприятного прогноза при СД лежит сочетание диабетической кардиомиопатии, АГ и ИБС. Ишемия миокарда у пациентов с СД значительно чаще, чем у других пациентов, имеет бессимптомное течение, что обусловливает более позднее выявление у них стенозирующего атеросклероза. Конечным результатом СД, АГ и ишемии миокарда является фиброз миокарда, приводящий сначала к диастолической, а затем и к систолической дисфункции. Кроме того, фиброз папиллярных мышц может вызывать недостаточность митрального клапана, что повышает механическую нагрузку на пораженный миокард [19]. По мере ухудшения функции ЛЖ происходит усиление активности ренин–ангиотензиновой и симпатической систем, которое обусловливает дальнейшее прогрессирование СН и пр...
!-->
