Эффективность лечения ритуксимабом больного идиопатической мембранозной нефропатией, резистентной к стандартной иммуносупрессивной терапии

Представлено описание пациента, страдающего идиопатической мембранозной нефропатией, резистентной к предыдущей иммуносупрессивной терапии и уступившей лечению ритуксимабом.

Мембранозная нефропатия (МН) – заболевание почек, гистологически характеризующееся равномерным утолщением стенки капилляров гломерул, вызванное субэпителиальным отложением иммунных комплексов, выявляющихся при иммунофлюоресцентной микроскопии в виде гранулярных
депозитов IgG и электронно-плотных депозитов при электронной микроскопии. Динамика развития заболевания отличается значительной вариабельностью. Основным признаком МН является протеинурия, обычно неселективная, у части пациентов ассоциированная с микрогематурией. Среди 70–80 % пациентов с МН развивается нефротический синдром (НС) [1–3], который считают наиболее характерным проявлением этого заболевания почек.

В отличие от других часто встречающихся и важных первичных гломерулопатий (фокально-сегментарный гломерулосклероз, IgA-нефропатия), МН является основной причиной развития первичного НС среди взрослых пациентов – жителей Европы [4]. По данным различных клинических исследований и анализа регистров нефрологических больных, не менее 25 % всех случаев НС у взрослых связаны с МН [5, 6]; у детей, напротив, НС редко бывает обусловленным МН [7]. Установлено, что МН в 2 раза чаще наблюдается у мужчин [3]. Известно, что МН может иметь вторичную природу, будучи индуцированной инфекционными агентами (например, вирусом гепатита В), некоторыми лекарственными препаратами (D-пеницилламин, препараты золота, нестероидные противовоспалительные препараты), наблюдается при системных заболеваниях (системная красная волчанка) и является одним из наиболее типичных вариантов паранеопластического поражения почек. Вместе с тем среди большинства больных этиологию МН установить не удается (первичная, идиопатическая МН), что ограничивает возможности ее лечения преимущественно патогенетическими
методами. Известно, что среди 30–40 % пациентов с идиопатической МН наблюдается персистирующая высокая протеинурия, во многом обусловливающая прогрессирование заболевания
вплоть до терминальной почечной недостаточности, развивающейся в течение 5–15 лет от момента дебюта НС [8].

Терапевтическая тактика при МН нуждается в дальнейшей оптимизации. Купирование НС при МН подразумевает применение глюкокортикостероидов и цитостатиков, в т. ч. в сверхвысоких дозах, ингибиторов кальцинейрина, что сопряжено с развитием серьезных нежелательных явлений и далеко не всегда сопровождается убедительным снижением экскреции белка с мочой. Эти больные применяют также нефропротективную терапию (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина II, статины). В последние годы на включение в арсенал препаратов, использующихся для патогенетической терапии МН с НС, активно претендуют адренокортикотропный гормон и высокоселективные иммунодепрессанты – микофенолата мофетил, такролимус; среди них особое место заняли моноклональные антитела к CD20 (ритуксимаб), которые с успехом применяют и при МН, резистентной к стандартным схемам лечения [8, 9]. Представляем наблюдение больного МН с НС,
резистентным к стандартной иммуносупрессивной терапии, у которого был констатирован хороший терапевтический ответ при лечении ритуксимабом.

Больной 56 лет, кладовщик, в течение 20 лет страдает артериальной гипертензией, по этому поводу не обследовался, постоянной антигипертензивной терапии не получал. С января 2010 г. заметил появление постепенно усиливающейся слабости. В середине мая 2010 г. после эпизода переохлаждения возникли боли в грудной клетке (больше справа), кашель со светлой мокротой, в которой имелись прожилки крови, одышка, повышение температуры тела до 38 0С. Самостоятельно в течение 7 дней принимал антибактериальные препараты, жаропонижающие без существенного эффекта. В связи с ухудшением состояния госпитализирован в стационар по месту жительства с диагнозом “двусторонняя полисегментарная внебольничная нижнедолевая пневмония, осложненная плевральным выпотом”. При обследовании по данным компьютерной томографии органов грудной клетки констатированы признаки тромбоэмболии легочной артерии, субсегментарные инфаркты легких. При бронхоскопии источника кровотечения на доступных визуализации участках не обнаружено. Данных на туберкулезное поражение легких не получено. Впервые выявлен нефроти-
ческий синдром: протеинурия до 5 г/л, общий белок 50 г/л, альбумин 22 г/л, креатинин 122 мкмоль/л, отеки голеней и стоп. Отмечены признаки гиперкоагуляции. В период госпитализации у пациента развился приступ почечной колики, купированный спазмолитиками. Проведена антибактериальная, дезинтоксикационная и симптоматическая терапия с эффектом: исчезли кашель, одышка, нормализовалась температура тела. Больному была также подобрана антигипертензивная терапия.

Спустя месяц пациент госпитализирован в стационар нефрологического профиля по месту жительства. При обследовании сохранялся нефротический синдром: протеинурия до 22 г/сут, гипоальбуминемия, гипопротеинемия, отеки голеней и стоп. Мочевой осадок был представлен эритроцитами от 10–20
в поле зрения до покрывающих сплошь все поля зрения. В иммунологическом анализе крови вы...

А.А. Пулин, Е.Ю. Горностаева, С.В. Рощупкина, С.С. Гиринa, Л.В. Козловская, В.В. Фомин, Н.А. Мухин