Эффективность лечения сложных форм нефролитиаза

Сложные формы нефролитиаза, в частности коралловидный и множественный, являются одними из самых тяжелых заболеваний мочевыделительного тракта, лечение которых сопряжено с высокими интра- и послеоперационными рисками. Данные формы нефролитиаза характеризуются частым наличием резидуальных фрагментов и рецидивированием, что определяет в последующем необходимость повторного оперативного лечения. Выбор тактики ведения таких пациентов и на сегодняшний день представляет значительные трудности даже для опытных урологов. Максимальная эффективность лечения сложных форм нефролитиаза и сведение к минимуму частоты осложнений, а также повторных операций, определяют высокий научный интерес к данной проблеме. В статье представлен обзор литературы, отражающий современные данные об эффективности и возможностям оперативного лечения сложных форм мочекаменной болезни (МКБ).

Коралловидный нефролитиаз – заболевание мочевыделительной системы, характеризующееся наличием крупных камней в почках, заполняющих почечную лоханку и, по крайней мере, одну почечную чашечку. В большинстве случаев камни являются односторонними, но до 15% могут быть поражены обе почки. Коралловидный нефролитиаз чаще встречается у лиц женского пола и протекает преимущественно бессимптомно, при этом через два года у половины пациентов наступает критическая потеря функции почек, что еще раз подчеркивает важность темы. Основным методом диагностики является спиральная компьютерная томография (СКТ), в качестве дополнительных методов можно использовать урографию и ультразвуковое исследование (УЗИ) [1, 2]. При планировании оперативного вмешательства наиболее информативным и необходимым методом исследования является спиральная компьютерная томография с внутривенным контрастированием. В Российских и Европейских клинических рекомендациях основным методом лечения камней почек, превышающих 2 см, указывается перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) [3, 4]. По нашему мнению, способы хирургического лечения и оценка их эффективности для пациентов с множественными и крупными конкрементами, в частности коралловидными камнями, требуют дальнейшего изучения.

Согласно хронологическому порядку, открытые оперативные вмешательства первыми применялись в лечении коралловидного нефролитиаза. Однако на сегодняшний день этот вид лечения имеет, скорее, историческое значение, уступив место более современным методам, особенно в отношении безопасности пациента и сохранности функции почек. Наиболее наглядно эффективность методов демонстрирует системный обзор и метаанализ, проведенный Chen Y. и соавт. в 2019 г. В данном исследовании у 390 пациентов, которым было проведено открытое оперативное вмешательство, были получены следующие результаты: полное освобождение чашечно-лоханочной системы от конкремента – stone free rate (SFR) – 79,1%, в подгруппе сравнения с ПНЛ – 82,8%, в подгруппе сравнения с мини-ПНЛ – 74,8%. Частота осложнений составила 26,7%; среднее время операции – 165 минут; время госпитализация – 11,23 дня; средняя кровопотеря – 332 мл; частота гемотрансфузий – 22,7% [5]. Imamverdiev S. B. и соавт. утверждают, что открытые оперативные вмешательства, в частности задняя субкортикальная пиелолитотомия, пиелонефролитотомия и нефролитотомия, все еще остаются эффективными методами элиминации коралловидных камней в сложных клинических ситуациях, когда выполнение других оперативных вмешательств по тем или иным причинам невозможно. Показано, что из 250 больных с двусторонним коралловидным нефролитиазом открытое хирургическое лечение у 231 (92,4±1,7%) пациента завершилось успешно, у 15 (6,0±1,5%) – с односторонней нефрэктомией, 4 пациента (1,6±0,8%) умерли [6]. Таких же взглядов придерживаются Damini Kesharwani и соавторы, описывая клинический случай. У пациента с гигантским коралловидным камнем правой почки (около 8 см), окруженным множеством камней меньшего размера, а также наличием крупного камня мочеточника слева, было принято решение о проведении открытой пиелолитотомии справа и открытой уретеролитотомии слева. Через месяц уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови составил 24 и 1,0 мг/дл соответственно. При контрольном исследовании резидуальные фрагменты выявлены не были [7]. Также имеются и другие публикации, в которых авторы отмечают, что открытые вмешательства все еще играют важную роль в лечении сложных случаев мочекаменной болезни. В описании другого клинического наблюдения урологами было решено отказаться от стандартной ПНЛ в пользу открытой этапной пиелолитотомии из-за больших и плотных конкрементов (49х26 мм – справа, 45х21 мм – слева) плотностью до 1600 единиц по Хаунсфилду (HU) в сочетании с инфицированным гидронефрозом [8]. На наш взгляд, выбранная тактика спорна.

Впервые успешное клиническое применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ) произошло 7 февраля 1980 г. в Германии в урологической клинике университета Людвига-Максимилиана (Мюнхен). В России первая литотрипсия была выполнена 4 ноября 1987 г. в Москве, в клинике НИИ урологии под руководством академика Н.А. Лопаткина. Для жителей Московской области этот высокотехнологичный метод лечения МКБ стал доступен, начиная с 1988 г. На этапе внедрения метода имело место желание урологов экстраполировать применение ДУВЛ на все формы МКБ, несмотря на то, что положительный эффект лечения крупных и коралловидных камней не превышал 25%, а количество сеансов нередко достигало 10–12 на одного больного [9]. Десятилетия исследований также подтвердили весьма ограниченный потенциал ДУВЛ в лечении коралловидного нефролитиаза. Sharbaugh A. в своей статье, ссылаясь на данные метаанализа AUA 2005 г., показывает, что при ПНЛ был самый высокий показатель полного удаления камней (78%), в то время как комбинированная терапия ПНЛ плюс ДУВЛ и монотерапия ДУВЛ привели к полной санации почек в 66 и 54% соответственно [11]. Хотя исторически ДУВЛ использовалась как дополнение к ПНЛ, ус...

Ольховский Д.А., Далгатов Ш.Ю., Борисенко Г.Г., Шатохин М.Н., Теодорович О.В., Нарышкин С.А., Севрюков Ф.А.