Эффективность применения блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом

18.07.2018
166

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

В статье приводятся результаты эффективного применения сартанов при артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом. Помимо антигипертензивного действия, сартаны обладают рядом плеотропных эффектов: они могут повышать толерантность к глюкозе и чувствительность тканей к инсулину, увеличенивать экспрессию PPAR-γ и адипонектина, тормозить прогрессирование альбуминурии и протеинурии, подавлял пролиферацию клеток сосудистой стенки, оказывать вазопротективные и кардиопротективные эффекты.

По данным отечественного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, распространенность артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране составляет 44%, а в отдельных регионах достигает 47%. По-прежнему частота достижения в России целевых значений артериального давления (АД) оставляет желать лучшего, составляя всего лишь 23% [1].

АГ является одним из основных компонентов метаболического синдрома (МС) наравне с абдоминальнм ожирением, нарушениями углеводного и липидного обмена. Наличие метаболических нарушений у больных АГ утяжеляет ее течение и уменьшает вероятность достижения контроля АД. Коморбидность АГ и МС неуклонно растет. Результаты исследования HealthSearchDatabase показали, что 40% больных АГ имеют 3 фактора сердечно-сосудистого риска, что значимо увеличивает вероятность преждевременной инвалидизации и смерти от кардиоваскулярных осложнений [2, 3].

Согласно проведенному метаанализу, в который вошли 19 международных контролируемых клинических исследований с участием более 44 тыс. больных, опубликованному в 2015 г., необходимо более жестко снижать АД, особенно у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [4]. В связи с вышеизложенным, коррекция АГ у пациентов с МС является одной из приоритетных задач ведения данной категории больных.

Установлено, что абдоминальное ожирение вносит значимый вклад в развитие и прогрессирование АГ через сложный каскад патологических реакций, среди которых ведущую роль играют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

В развитии АГ весьма важную роль играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), поэтому больным логично назначать препараты, блокирующие ее активность.

Фармакологическая блокада РААС обеспечивает не только антигипертензивное действие, но и эффекты, направленные на подавление инсулинорезистентности и улучшение метаболизма глюкозы. Повышение чувствительности к инсулину на клеточном уровне вследствие блокады РААС ассоциировано с увеличением активности белка-переносчика глюкозы (GLUT-4), который является ключевым энзимом метаболизма глюкозы в скелетных мышцах у лиц с ожирением [5,  6]. Предполагается, что лекарственное воздействие на активность тканевой РААС может усилить эффекты инсулина за счет подавления ингибиторных свойств ангиотензина II в отношении фосфатидилинозитол-3-киназы и протеинкиназы В. Ангиотензин II совместно с гиперинсулинемией и повышенным уровнем инсулиноподобного фактора роста оказывает мощное ремоделирующее действие на органы-мишени. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) подавляют эти неблагоприятные эффекты и тем самым улучшают метаболический статус и функциональное состояние сосудов [7–9].

У пациентов с АГ и хронической болезнью почек (ХБП) в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированной антигипертенезивной терапии рекомендуется назначение ИАПФ или БРА [2, 3]. Данные группы препаратов обладают не только системным антигипертензивным действием, но и рядом локальных ренопротективных эффектов как за счет торможения продукции медиаторов почечного повреждения на уровне клубочков, канальцев и интерстиция, так и в результате снижения внутриклубочковой гипертензии. Поэтому ИАПФ или БРА рекомендуется назначать больным ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 при отсутствии АГ. Это связано со способностью данных препаратов уменьшать альбуминурию/протеинурию и препятствовать развитию АГ за счет почечных механизмов [10]. По данным проспективных контролируемых исследований, у пациентов с диабетической и недиабетическими нефропатиями они достоверно снижают риск развития терминальной почечной недостаточности. Антипротеинурические и ренопротективные свойства ИАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП. Важно подчеркнуть, что максимальный нефропротективный эффект терапии этими препаратами у больных диабетической нефропатией и АГ развивается в случае достижения целевого уровня АД. Дозы ИАПФ и БРА, необходимые для достижения антипротеинурического действия, выше доз, вызывающих снижение АД. Оптимальная доза определяется путем титрации с учетом уровня альбуминурии/протеинурии и может достигать максимальной.

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА пРИ МС

БРА, наряду с ИАПФ, относятся к препаратам выбора для лечения АГ в сочетании с МС. Они подавляют активность РААС на тканевом уровне, на уровне специфических рецепторов ангиотензина II и не влияют на систему брадикинина. Хорошо изучены функции трех типов указанных рецепторов АII, посредством которых реализуются различные процессы в клетках. В сосудах, сердце, почках и коре надпочечников расположены АТ1-рецепторы, активация которых приводит к вазоконстрикции, пролиферации клеток, увеличению выработки альдостерона и катехоламинов, задержке натрия и воды, увеличению синтеза эндотелина-1. С другой стороны, акти...

Список литературы

  1. Муромцева Г.А., Концевая А.В., Константинов В.В. и др. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваск. терапия и профилакт. 2014;13(6):4-11.
  2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» Российского медицинского общества по артериальной гипертонии, 2013. Кардиологическийвестник. 2015;10(1).
  3. Рекомендации по ведению больных артериальной гипертонией с метаболическими нарушениями. Кардиологический Вестник. 2014;1:4-57.
  4. Xie X., Atkins E., Lv J.,Bennett A., Neal B., Ninomiya T., Woodward M., MacMahon S., Turnbull F., Hillis G.S., Chalmers J., Mant J., Salam A., Rahimi K., Perkovic V., Rodgers A.Effects of intensive blood pressure lowering on cardiovascular and renal outcomes:updated systematic review and meta-analysis. Lancet. 2016;387(10017):435-43.
  5. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes and heart disease. Obes. Res. 2003;11:1278–89.
  6. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G., Mark A.L. Obesity –associated Hypertension. New insights into mechanisms. Hypertension. 2005;45:9–14.
  7. Carey R.M., Siragy H.M. Newly recognized components of the renin-angiotensin system: potential roles in cardiovascular and renal regulation. Endocr. Rev. 2003;24(3):261-71.
  8. Cheung B.M. The new cardiovascular continuum. Hong Kong Med. J.2006;12(2):161-3.
  9. Дедов И.И., Шестакова М.Н. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишинг, 2000.240 с.
  10. Евдокимова А.Г., Рыжова Ю.В.Современные аспекты антигипертензивной терапиис позиций кардио- и нефропротективного воздействия. Антибиотикиихимиотерапия. 2015;5-6:34-41.
  11. Matchar D.B., McCrory D.C., Orlando L.A.,Patel M.R., Patel U.D., Patwardhan M.B., Powers B., Samsa G.P., Gray R.N. Systematic Review: Comparative Effectiveness of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers for Treating Essential Hypertension. Ann. Intern. Med. 2008;148:16-29.
  12. Kobori H., Nangaku M., Navar L.G., Nishiyama A. The Intrarenal Renin-Angiotensin System: From Physiology to the Pathobiology of Hypertension and Kidney Disease. Pharmacol. Rev. 2007;59(3):251-87.
  13. Engeli S., Gorzelniak K., Kreutz R.,Runkel N., Distler A., Sharma A.M. Co-expression of reninangiotensin system genes in human adipose tissue. J. Hypertens. 1999;17:555–60.
  14. Кисляк О.А., Похильченко М.В.Дополнительные возможности антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме. Системныегипертензии. 2013;2:41-6.
  15. Ferre P. The biology of peroxisome proliferator-activated receptors. Relationship with lipid metabolism and insulin sensitivity. Diabetes. 2004;53:43-50.
  16. Sample R.K., Krishna V., Chatterjee K., O’Rahilly S. PPARγ and human metabolic disease. J. Clin. Invest. 2006;116(3):581-9.
  17. Kurtz T., Klein U. Next generation multifunctional angiotensin receptor blockers. Hypertens. Res. 2009;32 (10):826-34.
  18. Clasen R., Schupp M., Foryst-Ludwig A.,Sprang C., Clemenz M., Krikov M., Thöne-Reineke C., Unger T., Kintscher U. PPARgamma-activating angiotensin type-1 receptor blockers induce adiponectin. Hypertension. 2005;46(1):137-43.
  19. Lindholm L., Ibsen H., Dahlöf B., Devereux R.B., Beevers G., de Faire U., Fyhrquist F., Julius S., Kjeldsen S.E., Kristiansson K., Lederballe-Pedersen O., Nieminen M.S., Omvik P., Oparil S., Wedel H., Aurup P., Edelman J., Snapinn S.; LIFE Study Group. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertenstion study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:1004-10.
  20. Кобалава Ж.Д. Ранний, стабильный контроль АД – гарант улучшения прогноза при артериальной гипертонии высокого риска: результаты мегаисследования VALUE. РМЖ. 2004;15.
  21. Julius S., Kjeldsen S.E., Weber M., for the VALUE trial group. Outcomes in hypertensive patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipine: the VALUE randomized trial. Lancet. 2004;363:2022-31.
  22. Pfeffer M.A., Swedberg K., Grander C.B., Held P., McMurray J.J., Michelson E.L., Olofsson B., Ostergren J., Yusuf S., Pocock S.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall Programme. Lancet. 2003;362:759-66.
  23. Grander C.B., McMurray J.J., Yusuf S., Held P., Michelson E.L., Olofsson B., Ostergren J., Pfeffer M.A., Swedberg K.; CHARM Investigators and Committees.Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function and intolerant to ACE inhibitоrs: the CHARM-Alternative trial. Lancet. 2003;362:772-6.
  24. McMurray J.J., Оstergren J., Swedberg K., Granger C.B., Held P., Michelson E.L., Olofsson B., Yusuf S., Pfeffer M.A.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function treated with an ACE inhibitor: the CHARM-Added trial. Lancet. 2003;362:767-71.
  25. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K., Granger C.B., Held P., McMurray J.J., Michelson E.L., Olofsson B., Ostergren J.; CHARM Investigators and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular systolic function: the CHARMPreserved trial. Lancet. 2003;362:777-81.
  26. Lindholm L.H., Persson M., Alaupovic P., Carlberg B. Metabolic outcome during 1 year in newly detected hypertensives: results of the Antihypertensive Treatment and Lipid Profile in a North of Sweden Efficacy Evaluation (ALPINE study). J. Hypertens. 2003;21(8):1563-74.
  27. Elliott W., Meyer P. Incidence diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis. Lancet. 2007;369:201-7.
  28. Lewis E.J., Hunsicker L.G., Clarke W.R., Berl T., Pohl M.A., Lewis J.B., Ritz E., Atkins R.C., Rohde R., Raz I.; Collaborative Study Group. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N. Engl. J. Med. 2001;345:851-60.

Об авторах / Для корреспонденции

Анна Григорьевна Евдокимова, д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заслуженный врач РФ. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Тел.: (495) 609-67-00. Е-mail: Aevdokimova @ rambler.ru

Елена Викторовна Коваленко, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Тел.: (495) 609-67-00

Владимир Вячеславович Евдокимов, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии № 2 лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
Тел.: (495) 609-67-00

Константин Иналович Теблоев, д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии № 2 лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.
Тел.: (495) 609-67-00

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь