Эффективность применения блокаторов рецепторов ангиотензина II у больных артериальной гипертензией и метаболическим синдромом

В статье приводятся результаты эффективного применения сартанов при артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом. Помимо антигипертензивного действия, сартаны обладают рядом плеотропных эффектов: они могут повышать толерантность к глюкозе и чувствительность тканей к инсулину, увеличенивать экспрессию PPAR-γ и адипонектина, тормозить прогрессирование альбуминурии и протеинурии, подавлял пролиферацию клеток сосудистой стенки, оказывать вазопротективные и кардиопротективные эффекты.

По данным отечественного эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ, распространенность артериальной гипертензии (АГ) в нашей стране составляет 44%, а в отдельных регионах достигает 47%. По-прежнему частота достижения в России целевых значений артериального давления (АД) оставляет желать лучшего, составляя всего лишь 23% [1].

АГ является одним из основных компонентов метаболического синдрома (МС) наравне с абдоминальнм ожирением, нарушениями углеводного и липидного обмена. Наличие метаболических нарушений у больных АГ утяжеляет ее течение и уменьшает вероятность достижения контроля АД. Коморбидность АГ и МС неуклонно растет. Результаты исследования HealthSearchDatabase показали, что 40% больных АГ имеют 3 фактора сердечно-сосудистого риска, что значимо увеличивает вероятность преждевременной инвалидизации и смерти от кардиоваскулярных осложнений [2, 3].

Согласно проведенному метаанализу, в который вошли 19 международных контролируемых клинических исследований с участием более 44 тыс. больных, опубликованному в 2015 г., необходимо более жестко снижать АД, особенно у больных АГ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений [4]. В связи с вышеизложенным, коррекция АГ у пациентов с МС является одной из приоритетных задач ведения данной категории больных.

Установлено, что абдоминальное ожирение вносит значимый вклад в развитие и прогрессирование АГ через сложный каскад патологических реакций, среди которых ведущую роль играют инсулинорезистентность и гиперинсулинемия.

В развитии АГ весьма важную роль играет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), поэтому больным логично назначать препараты, блокирующие ее активность.

Фармакологическая блокада РААС обеспечивает не только антигипертензивное действие, но и эффекты, направленные на подавление инсулинорезистентности и улучшение метаболизма глюкозы. Повышение чувствительности к инсулину на клеточном уровне вследствие блокады РААС ассоциировано с увеличением активности белка-переносчика глюкозы (GLUT-4), который является ключевым энзимом метаболизма глюкозы в скелетных мышцах у лиц с ожирением [5,  6]. Предполагается, что лекарственное воздействие на активность тканевой РААС может усилить эффекты инсулина за счет подавления ингибиторных свойств ангиотензина II в отношении фосфатидилинозитол-3-киназы и протеинкиназы В. Ангиотензин II совместно с гиперинсулинемией и повышенным уровнем инсулиноподобного фактора роста оказывает мощное ремоделирующее действие на органы-мишени. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) подавляют эти неблагоприятные эффекты и тем самым улучшают метаболический статус и функциональное состояние сосудов [7–9].

У пациентов с АГ и хронической болезнью почек (ХБП) в качестве препаратов первой линии или основного компонента комбинированной антигипертенезивной терапии рекомендуется назначение ИАПФ или БРА [2, 3]. Данные группы препаратов обладают не только системным антигипертензивным действием, но и рядом локальных ренопротективных эффектов как за счет торможения продукции медиаторов почечного повреждения на уровне клубочков, канальцев и интерстиция, так и в результате снижения внутриклубочковой гипертензии. Поэтому ИАПФ или БРА рекомендуется назначать больным ХБП c индексами альбуминурии/протеинурии А2-А3 при отсутствии АГ. Это связано со способностью данных препаратов уменьшать альбуминурию/протеинурию и препятствовать развитию АГ за счет почечных механизмов [10]. По данным проспективных контролируемых исследований, у пациентов с диабетической и недиабетическими нефропатиями они достоверно снижают риск развития терминальной почечной недостаточности. Антипротеинурические и ренопротективные свойства ИАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП. Важно подчеркнуть, что максимальный нефропротективный эффект терапии этими препаратами у больных диабетической нефропатией и АГ развивается в случае достижения целевого уровня АД. Дозы ИАПФ и БРА, необходимые для достижения антипротеинурического действия, выше доз, вызывающих снижение АД. Оптимальная доза определяется путем титрации с учетом уровня альбуминурии/протеинурии и может достигать максимальной.

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА пРИ МС

БРА, наряду с ИАПФ, относятся к препаратам выбора для лечения АГ в сочетании с МС. Они подавляют активность РААС на тканевом уровне, на уровне специфических рецепторов ангиотензина II и не влияют на систему брадикинина. Хорошо изучены функции трех типов указанных рецепторов АII, посредством которых реализуются различные процессы в клетках. В сосудах, сердце, почках и коре надпочечников расположены АТ1-рецепторы, активация которых приводит к вазоконстрикции, пролиферации клеток, увеличению выработки альдостерона и катехоламинов, задержке натрия и воды, увеличению синтеза эндотелина-1. С другой стороны, а...

А.Г. Евдокимова, Е.В. Коваленко, В.В. Евдокимов, К.И. Теблоев