Эффективность протоколов стимуляции функции яичников в различные фазы менструального цикла у пациенток со сниженным овариальным резервом

Цель исследования. Изучение эффективности протоколов стимуляции функции яичников в фолликулярную фазу менструального цикла и при двойной стимуляции у пациенток со снижением овариального резерва. Материал и методы. В исследование включены 148 пациенток в возрасте от 25 до 42 лет со сниженным овариальным резервом. Пациентки были разделены на две группы с учетом фазы проведения стимуляции функции яичников: I группа (n=72) – стимуляция суперовуляции проводилась в фолликулярной фазе, II группа (а и б) (n=76) – стимуляция проводилась в фолликулярной и лютеиновой фазах. Результаты. В значениях уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови в день начала стимуляции и в день трансвагинальной пункции яичников (ТВП) значимых различий в группах не было найдено (р>0,05). Статистически значимых различий в значениях уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) на протяжении всей стимуляции между группами также не найдено (р>0,05). Отмечалось постепенное увеличение уровней сывороточного эстрадиола, сопровождающее рост фолликулов, однако значимых различий между группами не отмечено (р>0,05). Уровень прогестерона был значительно выше во IIб группе в день начала стимуляции функции яичников (p<0,001) и на 6-й день лечения (p<0,001), однако в день введения триггера овуляции и в день ТВП концентрации прогестерона исследуемых групп сопоставимы независимо от фазы стимуляции. Во II группе выявлено статистически достоверно большее количество полученных ооцитов (4,4±2,1 и 8,8±4,2 (p<0,001) в I и во II группе соответственно (p<0,001)), зрелых ооцитов (3,8±2,0/7,4±2,6 (p<0,001)), а также полученных эмбрионов (1,8±1,5/2,7±2,7, p=0,039) и эмбрионов высокого качества (1,0±0,5/2,1±1,1, p=0,018). Частота наступления беременности на перенос эмбриона статистически значимо выше во II группе и составила 55,3%, в I группе – 48,6% (p=0,041). Заключение. Стимуляция в лютеиновую фазу менструального цикла не влияет на эмбриологический исход программы ЭКО, в связи с чем двойная стимуляция в одном менструальном цикле приводит к получению большего количества зрелых ооцитов и эмбрионов высокого качества, что выражается в увеличении частоты наступления беременности.

Бедный и субоптимальный ответ яичников на стимуляцию в программах экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин репродуктивного возраста является актуальной проблемой современной репродуктологии. Пациентки со сниженными показателями овариального резерва составляют 24–48% всех пациенток, подвергающихся стимуляции функции яичников в программах вспомогательных репродуктивных технологий [1]. Отсутствие ооцитов при трансвагинальной пункции яичников является частым явлением у данного контингента женщин [2–4], что оказывает огромную психологическую нагрузку на пациентку.

Результаты научных исследований показывают, что малые антральные фолликулы в течение лютеиновой фазы менструального цикла не в обязательном порядке уходят в атрезию, а скорее находятся на ранних стадиях фолликулярного развития [5–7]. Этот факт ставит под сомнение традиционную теорию развития когорты антральных фолликулов только во время фолликулярной фазы цикла [5]; появляется все больше доказательств, указывающих на наличие нескольких волн антральных фолликулов, развивающихся в одном и том же менструальном цикле женщины [8, 9].

«Волновая теория» развития фолликулов в яичниках стала основой для проведения стимуляции суперовуляции не только в фолликулярной, но и в лютеиновой фазе цикла у женщин со сниженным овариальным резервом [10]. На сегодняшний день такой подход к лечению данного контингента женщин является предметом изучения, также вызывает интерес динамика концентраций половых гормонов в крови при проведении двойной индукции суперовуляции.

Цель исследования: изучить эффективность протоколов стимуляции функции яичников в фолликулярную и лютеиновую фазы менструального цикла у пациенток со снижением овариального резерва.

Материал и методы исследования

На базе отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции и лаборатории эндокринологии ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России проведено проспективное рандомизированное исследование. В исследование были включены 148 пациенток, соответствовавшие критериям включения (возраст 25–42 года; уровень антимюллерова гормона (АМГ) <1,2 нг/мл, базальная концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) >11 и <20 мМЕ>

Все пациентки проходили лечение бесплодия в программе ЭКО и были разделены на две группы с учетом фазы, во время которой проводилась стимуляция яичников: I группа (n=72) – стимуляция суперовуляции проведена только в фолликулярной фазе, II группа (n=76) – проведена двойная стимуляция функции яичников (в фолликулярную (подгруппа IIa) и в лютеиновую фазу (IIб) одного менструального цикла). Распределение пациенток по группам проводилось методом случайных чисел.

Подбор стартовой дозы осуществлялся индивидуально, исходя из возраста женщины и параметров овариального резерва. Пациенткам I группы со 2-го дня менструального цикла и до дня введения триггера овуляции вводили индивидуально подобранную дозу рекомбинантного ФСГ от 150 до 225 МЕ в сутки и/или человеческого менопаузального гонадотропина 75–150 МЕ в сутки. При достижении фолликулами диаметра 14 мм для предотвращения преждевременного пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) в крови пациенткам вводился антагонист гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) (цетротид 0,25 мг). Триггер овуляции (трипторелин 0,2 мг) вводили при наличии в яичниках по данным ультразвукового исследования (УЗИ) ≥2 фолликулов диаметром более 17 мм. Трансвагинальная пункция яичников (ТВП) выполнялась через 35–36 часов после введения триггера овуляции. Поддержка лютеиновой фазы индуцированного цикла у пациенток проводилась с использованием микронизированного прогестерона в дозе 600 мг/день (утрожестан) с первых суток после ТВП в течение 10 дней.

Пациенты II группы подвергались двойной стимуляции функции яичников. Введение гонадотропинов в фолликулярную фазу осуществлялась аналогично таковой в I группе, затем, через 3–4 дня после первой ТВП, начинали стимуляцию суперовуляции в лютеиновую фазу цикла. Критерием начала стимуляции было наличие в каждом яичнике двух и более антральных фолликулов 3–8 мм в диаметре. Пациенткам вводили индивидуально подобранную дозу рекомбинантного ФСГ от 150 до 225 МЕ в сутки и/или человеческого менопаузального гонадотропина 75–150 МЕ в сутки. Препараты антагониста ГнРГ не применялись. Для предотвращения менструально-подобной реакции назначали 20>1,2>

Богатырева Х.А., Мишиева Н.Г., Мартазанова Б.А., Лапина В.С., Абубакиров А.Н.