Кардиология №9 / 2012
Эффективность ревил-диагностики причин потери сознания у детей
ФГБУ Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, Детский научно-практический центр диагностики и лечения аритмий, 127412 Москва, ул. Талдомская, 2
Синкопе и пресинкопе широко распространены в детской популяции. Установлено, что хотя бы один эпизод синкопе возникает у 30% подростков [1]. Несмотря на то что большинство синкопе у детей ассоциируются с доброкачественным течением, в ряде случаев они сопряжены с риском развития жизнеугорожающих состояний [2, 3]. Диагностика причин синкопе важна для стратификации риска, выбора адекватной тактики лечения и методов профилактики. Рефлекторные синкопе наиболее распространены как во взрослой популяции, так и у детей (60—80%) [4]. Их диагностика базируется на детальном сборе анамнеза и в ряде случаев на результатах теста с пассивным ортостазом (тилт-теста). Аритмогенные обмороки встречаются значительно реже, составляют менее 6% от всех синкопальных состояний у детей, но требуют повышенного внимания из-за риска внезапной сердечной смерти [4]. При подозрении на аритмогенные синкопе помимо анализа анамнестических данных и клинических симптомов требуется углубленное обследование, включая анализ семейного анамнеза в отношении случаев внезапной смерти, стандартную электрокардиограмму (ЭКГ), холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ, эхокардиографию, стресс-тест и в ряде случаев инвазивное электрофизиологическое исследование. Каждый из этих методов в отдельности имеет недостаточную диагностическую ценность, в то же время комплексный подход позволяет в большинстве случаев уточнить вклад аритмий в развитие синкопе у ребенка [5—7]. Когда причина синкопе у ребенка не ясна после комплексного обследования, актуальным остается исключение потенциально опасных аритмогенных механизмов их развития.
Регистрацию ЭКГ в момент приступа потери сознания принято считать «золотым стандартом» диагностики. С целью выявления клинико-электрофизиологических ассоциаций в клиническую практику было внедрено длительное мониторирование ЭКГ, позволяющее верифицировать причины относительно частых синкопальных состояний. При этом решающее значение для адекватной диагностики эпизодов аритмии представляет мониторирование ЭКГ хорошего качества в течение времени, достаточного для регистрации синкопе. Данный вид мониторинга стал доступен с внедрением имплантируемых устройств непрерывного длительного (до 3 лет) мониторирования ЭКГ, работающих по петлевому принципу — петлевых регистраторов ЭКГ (ПР ЭКГ) [8]. Регистраторы разработаны в 1990 г. и первоначально длительность мониторинга ритма сердца не превышала 12 мес. Показаниями к имплантации ПР ЭКГ на начальных этапах их применения служили только повторные синкопальные состояния неясной этиологии. С увеличением длительности регистрации до 36 мес и возможностей прибора в выявлении наджелудочковых тахиаритмий показания были расширены. В 2004 г. Европейским обществом кардиологов впервые опубликованы рекомендации по применению ПР ЭКГ в детском возрасте [9]. Согласно рекомендациям имплантация ПР ЭКГ показана детям с синкопальными состояниями, если при стандартном обследовании все еще остается не выявленной причина приступов потери сознания; при наличии в семье больного с синкопе случаев внезапной смерти; в случаях, когда синкопе, пресинкопе или сердцебиения провоцируются физической нагрузкой; больным с синкопе и болями за грудиной, а также при выявлении нарушений ритма сердца на ЭКГ у больных с приступами потери сознания.
До настоящего времени опубликованы единичные исследования по эффективности метода длительного мониторирования ЭКГ у детей, при этом объем выборки в педиатрических исследованиях не превышал 42 наблюдений (табл. 1).
Таблица 1. Эффективность длительного мониторирования ЭКГ с применением ПР ЭКГ в исследованиях, включающих детей
Примечание. * — включая клинически значимые эпизоды аритмии; ** — настоящее исследование. Здесь и в табл. 3 ЭКГ — электрокардиограмма; ПР — петлевой регистратор.
Целью настоящего исследования явилась оценка диагностической значимости непрерывной регистрации ЭКГ в течение не менее 18 мес в выявлении причин синкопе и потенциально опасных аритмий у детей с приступами потери сознания неясной этиологии.
Материал и методы
В Детском научно-практическом центре нарушений ритма сердца за период с 2003 г. по 2012 г. устройства непрерывного мониторирования ЭКГ имплантированы 221 ребенку с синкопальными состояниями неясной этиологии. В настоящее исследование были включены 142 больных в возрасте от 1 до 17 лет (средний возраст 11,9±4,3 года), 52% мальчиков. Критериями включения в группу послужили однократное или повторные синкопальные состояния неясной этиологии и длительность мониторирования ПР ЭКГ не менее 18 мес или до развития синкопального состояния.
У 8 (6%) детей имелись структурные заболевания сердца: врожденные пороки сердца, синдром некомпактного миокарда; у 16 (11%) анамнез был отягощен случаями внезапной смерти в семье. У остальных больных указаний на врожденные пороки сердца и случаи вн...
