Эффективность скринингового флюорографического обследования для выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Изучение эффективности планового флюорографического обследования органов грудной клетки (ФЛГ) для выявления туберкулеза у лиц с разным ВИЧ-статусом, отбывающих наказание в исправительной колонии (ИК).
Материалы и методы. Проанализированы результаты 11 889 плановых ФЛГ: 7566 (63,64%) – от лиц без ВИЧ-инфекции и 4323 (36,36%) – от ВИЧ-инфицированных, находящихся в мужской исправительной колонии № 7 ФСИН по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области.
Результаты. За период наблюдения (4 года) выявлено 154 случая туберкулеза: 45 (29,2%) – у лиц без ВИЧ-инфекции и 109 (70,8%) – у ВИЧ-инфицированных. Среди всех больных туберкулезом, выявленных при обращении, доля ВИЧ-инфицированных составила 87,5%. Проведение ФЛГ-скрининга 2 раза в год позволило выявить туберкулез только у 55,0 % больных ВИЧ-инфекцией, а среди пациентов с концентрацией CD4-лимфоцитов < 200 клеток/мкл – лишь у 45,5%. Среди них доля пациентов, выявленных по скринингу, составила 70,8%, что ниже показателя в группе больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции (84,4%).
Заключение. Для людей, живущих с ВИЧ, проведение плановой ФЛГ 2 раза в год является недостаточном инструментом для выявления большинства случаев туберкулеза, особенно у лиц с иммунодефицитом.

Главными причинами внедрения флюорографии (ФЛГ) органов грудной клетки как метода профилактического выявления туберкулеза органов дыхания (ТОД) в конце 40-х годов прошлого века стали высокая пропускная способность, низкая себестоимость обследования и возможность архивирования его результатов. По данным Минздрава России, профилактическое выявление ТОД в настоящее время составляет 55,7%, а охват населения ФЛГ в течение года – около 63% [1, 2].

Актуальность проблемы выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не вызывает сомнений, это связано как с постоянным ростом заболеваемости среди таких пациентов, так и с особенностями начала и течения заболевания [1, 3–5].

В странах с высоким бременем туберкулеза ВОЗ рекомендует использовать рентгенографическое исследование органов грудной клетки в качестве первоначального скрининга только при очень высокой (20% и более) распространенности туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), а также при наличии жалоб пациента на слабость, потливость, лихорадку и уменьшение веса. В рекомендациях отмечается, что добавление рентгенологического исследования к скринингу клинических симптомов у ЛЖВ увеличивает прогностическое значение отрицательного результата исследования лишь на 1% [6, 7].

ФЛГ органов грудной клетки в настоящее время является приоритетным направлением для активного выявления туберкулеза в РФ1,2 [8–10]. В клинико-экономическом исследовании, проведенном С.А. Стерликовым и соавт. [11] показано, что стоимость выявления 1 случая заболевания туберкулезом равна 57 998,26 руб., при стоимости 1 ФЛГ-обследования 49,51 руб.

Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2017 № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»3, больные ВИЧ-инфекцией являются единственной медицинской группой риска, кому плановое ФЛГ-обследование регламентировано проводить 2 раза в год. В условиях пенитенциарной системы ФЛГ-обследование дважды в год проводится всем осужденным, независимо от их ВИЧ-статуса (приказ Минздравсоцразвития и Минюста России от 17.10.2005 № 640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу»4).

В настоящее время в научной литературе активно обсуждаются вопросы скиалогических признаков туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от степени иммуносупрессии. Подавляющее большинство исследований показывает, что при ТОД для пациентов с выраженной иммуносупрессией наиболее характерно поражение внутригрудных лимфатических узлов, очаговые и интерстициальные изменения в легких. А при оценке в динамике наблюдается отсутствие «классических» признаков туберкулеза: полиморфных очагов, реакции окружающей легочной ткани, уплотнения плевральных листков, сформированных трехслойных каверн [12, 13]. В ряде отечественных исследований [10, 12, 14] показано, что более 90% случаев ТОД у ВИЧ-инфицированных пациентов выявляют при обращении.

Мастерова И.Ю., Зимина В.Н., Гаври­лов П.В., Шилова Н.Л., Зайцева Е.В., Шлыкова Л.А.