Эффективность скринингового флюорографического обследования для выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

14.06.2018
Просмотров: 282

1 ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; 2 ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 78» Федеральной службы исполнения наказаний России, Санкт-Петербург, Россия; 3 ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва, Россия

Цель исследования. Изучение эффективности планового флюорографического обследования органов грудной клетки (ФЛГ) для выявления туберкулеза у лиц с разным ВИЧ-статусом, отбывающих наказание в исправительной колонии (ИК).
Материалы и методы. Проанализированы результаты 11 889 плановых ФЛГ: 7566 (63,64%) – от лиц без ВИЧ-инфекции и 4323 (36,36%) – от ВИЧ-инфицированных, находящихся в мужской исправительной колонии № 7 ФСИН по г. Санкт-Петербургу и Ленинградской области.
Результаты. За период наблюдения (4 года) выявлено 154 случая туберкулеза: 45 (29,2%) – у лиц без ВИЧ-инфекции и 109 (70,8%) – у ВИЧ-инфицированных. Среди всех больных туберкулезом, выявленных при обращении, доля ВИЧ-инфицированных составила 87,5%. Проведение ФЛГ-скрининга 2 раза в год позволило выявить туберкулез только у 55,0 % больных ВИЧ-инфекцией, а среди пациентов с концентрацией CD4-лимфоцитов < 200 клеток/мкл – лишь у 45,5%. Среди них доля пациентов, выявленных по скринингу, составила 70,8%, что ниже показателя в группе больных туберкулезом без ВИЧ-инфекции (84,4%).
Заключение. Для людей, живущих с ВИЧ, проведение плановой ФЛГ 2 раза в год является недостаточном инструментом для выявления большинства случаев туберкулеза, особенно у лиц с иммунодефицитом.

Главными причинами внедрения флюорографии (ФЛГ) органов грудной клетки как метода профилактического выявления туберкулеза органов дыхания (ТОД) в конце 40-х годов прошлого века стали высокая пропускная способность, низкая себестоимость обследования и возможность архивирования его результатов. По данным Минздрава России, профилактическое выявление ТОД в настоящее время составляет 55,7%, а охват населения ФЛГ в течение года – около 63% [1, 2].

Актуальность проблемы выявления туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией не вызывает сомнений, это связано как с постоянным ростом заболеваемости среди таких пациентов, так и с особенностями начала и течения заболевания [1, 3–5].

В странах с высоким бременем туберкулеза ВОЗ рекомендует использовать рентгенографическое исследование органов грудной клетки в качестве первоначального скрининга только при очень высокой (20% и более) распространенности туберкулеза среди людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), а также при наличии жалоб пациента на слабость, потливость, лихорадку и уменьшение веса. В рекомендациях отмечается, что добавление рентгенологического исследования к скринингу клинических симптомов у ЛЖВ увеличивает прогностическое значение отрицательного результата исследования лишь на 1% [6, 7].

ФЛГ органов грудной клетки в настоящее время является приоритетным направлением для активного выявления туберкулеза в РФ1,2 [8–10]. В клинико-экономическом исследовании, проведенном С.А. Стерликовым и соавт. [11] показано, что стоимость выявления 1 случая заболевания туберкулезом равна 57 998,26 руб., при стоимости 1 ФЛГ-обследования 49,51 руб.

Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2017 № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза»3, больные ВИЧ-инфекцией являются единственной медицинской группой риска, кому плановое ФЛГ-обследование регламентировано проводить 2 раза в год. В условиях пенитенциарной системы ФЛГ-обследование дважды в год проводится всем осужденным, независимо от их ВИЧ-статуса (приказ Минздравсоцразвития и Минюста России от 17.10.2005 № 640/190 «О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу»4).

В настоящее время в научной литературе активно обсуждаются вопросы скиалогических признаков туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных пациентов в зависимости от степени иммуносупрессии. Подавляющее большинство исследований показывает, что при ТОД для пациентов с выраженной иммуносупрессией наиболее характерно поражение внутригрудных лимфатических узлов, очаговые и интерстициальные изменения в легких. А при оценке в динамике наблюдается отсутствие «классических» признаков туберкулеза: полиморфных очагов, реакции окружающей легочной ткани, уплотнения плевральных листков, сформированных трехслойных каверн [12, 13]. В ряде отечественных исследований [10, 12, 14] показано, что более 90% случаев ТОД у ВИЧ-инфицированных пациентов выявляют при обращении.

Таким образом, следует признать, что в настоящее время недостаточно научных данных об эффективности профилактической ФЛГ у ЛЖВ для выявления туберкулеза.

Цель исследования – изучить эффективность плановой ФЛГ для выявления туберкулеза у лиц с различным ВИЧ-статусом, отбывающих наказание в исправительной колонии.

Материалы и методы

Исследование проводили в мужской исправительной колонии № 7 Федеральной службы исполнения наказаний России по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в течение 4 лет – с 2013 по 2016 гг. Колония строгого режима, в ней отбывают наказание лица с рецидивами преступлений, осужденные на срок от 4 до 25 лет. Средняя наполняемость колонии – 1500 человек. Все осужденные проходили ФЛГ-обследование 2 раза в год. За весь период наблюдения соотношение ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных лиц оставалось практически одинаковым и составляло 1:2 (см. рисунок).

Список литературы

1. Шилова М. В. Эпидемическая обстановка с туберкулезом в Российской Федерации и сдерживающие факторы ее дальнейшего улучшения. Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена. 2014; (4): 50–6.

2. Стерликов С.А., Нечаева О.Б., Кучерявая Д.А, Обухова О.В, Чебагина Т.Ю. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулёзной работы в 2015–2016 гг. Статистические материалы. М.: РИО ЦНИИОИЗ. 2017: 54. http://mednet.ru/images/stories/files/CMT/ otraslevie_2015-2016.pdf

3. ВОЗ. Глобальный доклад о туберкулезе 2017. http://www.who.int/tb/publications/global_report/ru/

4. Нечаева О.Б. ВИЧ-инфекция и её влияние на развитие эпидемического процесса при туберкулёзе. Медицинский алфавит. Эпидемиология и гигиена 2015; (21): 5–10.

5. Лучкевич В.С., Хасанова Е.А. Тенденции эпидемической ситуации по туберкулезу в России на современном этапе (обзор). Медицинский альянс 2016; (3): 20–3.

6. ВОЗ. Руководящие принципы для интенсивного выявления туберкулеза и профилактической терапии изониазидом у людей, живущих с ВИЧ, в условиях нехватки ресурсов. 2011. 187 с. http://www.who.int/tb/challenges/hiv/ICF_IPTguidelines/ru/

7. ВОЗ. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе. Клинические протоколы для Европейского региона. 2007. 552 c. http://www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0018/78111/E90840R.pdf?ua=1

8. Turinawe K., Vandebriel G., Lowrance D.W., Uwinkindi F., Mutwa P., Boer K.R., Mutembayire G., Tugizimana D., Nsanzimana S., Pevzner E., Howard A.A., Gasana M. Operating Characteristics of a Tuberculosis Screening Tool for People Living with HIV in Out-Patient HIV Care and Treatment Services. Rwanda. PLoS One 2016; 11(9): e0163462. DOI: 10.1371/journal.pone.0163462.

9. Покровский В.В., ред. ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 528 с.

10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. М.: Российское общество фтизиатров, 2016. http://roftb.ru/netcat_files/doks2016/rec2016.pdf

11. Стерликов С.А., Руднев С.Г., Обухова О.В. Медико-экономическая эффективность выявления больных туберкулёзом методом флюорографии с использованием двойного независимого чтения. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения» 2013; (6): 1–11. http://vestnik.mednet.ru/content/view/531/ 30/lang,ru/

12. Гаврилов П.В., Лазарева А.С., Малашенков Е.А. Компьютерно-томографическая семиотика туберкулеза органов дыхания у ВИЧ-инфицированных пациентов. Вестник рентгенологии и радиологии 2013; (6): 22–5.

13. Пантелеев А.М. Туберкулез и ВИЧ – состояние проблемы. IV Международный Конгресс и Школа для врачей «Кардиоторакальная радиология». http://congress_ph.ru/common/htdocs/upload/fm/ cardiotorakal/prez/N20-02-11.pdf

14. Пантелеев А.М. Клиническое представление о патогенезе генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких 2015; (2): 26–31. DOI:10.21292/2075-1230-2015-0-2-26-31

15. Nguyen D.T., Bang N.D., Hung N.Q., Beasley R.P, Hwang L.Y., Graviss E.A. Yield of chest radiograph in tuberculosis screening for HIV-infected persons at a district-level HIV clinic. Int. J. Tuberc. Lung. Dis. 2016; 20(2): 211–7. DOI:10.5588/ijtld.15.0705

16. San K.E., Muhamad M. Pulmonary Tuberculosis in HIV Infection: The Relationship of the Radiographic Appearance to CD4 T-Lymphocytes Count. Malays J. Med. Sci. 2001; 8(1): 34–40.

Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Зимина Вера Николаевна – д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней с курсами эпидемиологии и фтизиатрии ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»
Адрес: 117198, Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6
Телефон: +7(495) 365-25-33
Е-mail: zimina_vn@rudn.university; vera-zim@yandex.ru
Сведения об авторах:
Мастерова Ирина Юрьевна – аспирант ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России; врач-фтизиатр филиала № 7 ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 78» Федеральной службы исполнения наказаний России, Санкт-Петербург, Россия e-mail: imast3_02@mail.ru
Гаврилов Павел Владимирович – к.м.н., ведущий научный сотрудник, руководитель направления «Лучевая диагностика» ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России; e-mail: spbniifrentgen@mail.ru
Шилова Наталья Леонидовна – врач-фтизиатр, подполковник внутренней службы, начальник туберкулезной больницы № 1 ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 78» Федеральной службы исполнения наказаний России; e-mail: gugles1970@mail.ru
Зайцева Елена Валерьевна – к.м.н., врач-фтизиатр ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России; e-mail: e.v.zaiceva@mail.ru
Шлыкова Людмила Аркадьевна – врач-фтизиатр, заместитель начальника по лечебной работе туберкулезной больницы № 1 ФКУЗ «Медико-санитарная часть № 78» Федеральной службы исполнения наказаний России; e-mail: luar56@mail.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь