Эффективность управления питанием в реальной клинической практике: вопросов больше, чем ответов

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2018.13.57-62

31.12.2018
304

1) Омский государственный медицинский университет, Омск, Россия; 2) Клинический кардиологический диспансер, Омск, Россия; 3) Балтийский федеральный университет им. Иммануила Канта, Калининград, Россия

Обоснование. Режим питания и пищевые предпочтения наряду с адекватной лекарственной терапией являются одним из важнейших факторов успешного лечения больных хронической соматической патологией. Еще большее значение контролю рационов и структуры питания придается при лечении пациентов с хроническими диетозависимыми заболеваниями, когда пищевые ограничения наиболее значительны, а отклонения от них могут привести к тяжелым последствиям. Цель: изучить пищевое поведение и эффективность управления питанием, включая готовность к его модификации, респондентов, принимающих или потенциально нуждающихся в приеме ингибиторов витамин-К-редуктазы, по сравнению со здоровыми добровольцами и с учетом географической специфики рационов. Методы. У 196 респондентов (88 мужчин, 108 женщин) в регистровом когортном исследовании методом анкетирования по авторским опросникам были оценены пищевые предпочтения и приверженность лечению. Результаты. Между изучаемыми категориями респондентов выявлено отсутствие статистически значимых различий в рационах продуктов, как повышающих (37,0±19,5 против 37,3±17,98 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,16), так и снижающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (62,2±26,3 против 63,4±23,8 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,95). Отсутствие различий сохранялось и при оценке с учетом региональных особенностей питания (104,9±45,6 против 100,7±43,9 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,78). Показано, что врачебные рекомендации, направленные на коррекцию пищевого поведения потребителей ингибиторов витамин-К-редуктазы, не эффективны. Это может служить самостоятельным фактором риска осложнений как собственно терапии этими препаратами, так и основного заболевания. Заключение. Необходимо дальнейшее изучение готовности пациентов к вынужденному пищевому поведению в условиях реальной клинической практики. Рекомендовано использовать анализ рационов, контролируемых в локальных исследованиях со сходной методологической основой для формирования единой базы данных с ее последующим использованием в сравнительных исследованиях, оценивающих эффективность вмешательств по коррекции питания. Предложено расширить исследования, посвященные оценке эффективности управления питанием больных в реальной клинической практике при функциональной диспепсии, неалкогольной жировой болезни печени, язвенном колите, болезни Крона и других заболеваниях.

Введение

Режим питания и пищевые предпочтения наряду с адекватной лекарственной терапией служат одним из важнейших факторов успешного лечения больных хронической соматической патологией. Диетологические указания традиционно включают большинство национальных и международных рекомендаций, а рациональность норм потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания, регулярно пересматривается и регламентируется законодательно [1]. Употребление продуктов диетического лечебного и диетического профилактического питания включено в систему национальной и межгосударственной стандартизации [2, 3].

Еще большее значение контролю рационов и структуры питания придается при лечении пациентов с хроническими диетозависимыми заболеваниями органов пищеварительной, эндокринной и сердечно-сосудистой систем, когда пищевые ограничения наиболее значительны, а отклонения от них могут приводить к тяжелым последствиям, способствуя неконтролируемому прогрессированию заболевания или развитию осложнений, в т.ч. связанных с проводимой лекарственной терапией. Типичны рекомендации по лечению больных функциональной диспепсией, язвенным колитом или сахарным диабетом [4–6].

Не менее яркий пример – необходимость коррекции диеты и управления пищевым поведением при терапии ингибиторами витамин-К-редуктазы, на фоне многих пищевых взаимодействий обладающими непредсказуемостью изменений фармакокинетики и фармакодинамики [7, 8]. Это вызвано как наличием в ряде продуктов питания и растительных добавках веществ, неконтролируемо подавляющих либо, напротив, усиливающих собственную активность антагонистов витамина К, так и содержанием в них собственно витамина К, нивелирующего клинический эффект применяемых редуктаз.

В обоих случаях такие пищевые взаимодействия могут приводить к опасным реакциям и осложнениям, вплоть до потенциально смертельных [9, 10].

В то же время до сих пор крайне мало исследований, способных показать реальную эффективность выполнения пациентами пищевых рекомендаций в реальной практике. Этот исследовательский провал становится особенно значимым, если учесть, что информированность врачебного сообщества о реальной роли алиментарных факторов в терапии крайне низка, вследствие чего уровень контроля даже высокоопасных по рискам пищевых взаимодействий рационов питания пациентов оставляет желать много лучшего [11–13]. Изложенное выше привело нас к решению оценить уровень и частоту употребления продуктов, обладающих потенциально высокой степенью лекарственно-пищевых взаимодействий как среди здорового населения, так и среди больных, для которых риск таких взаимодействий высокоактуален.

Цель работы: изучить пищевое поведение и эффективность управления питанием, включая готовность к его модификации, респондентов, принимающих или потенциально нуждающихся в приеме ингибиторов витамин-К-редуктазы, по сравнению со здоровыми добровольцами и с учетом географической специфики рационов.

Методы

В регистровое когортное исследование включены 196 респондентов – 88 (44,9%) мужчин 53,7±17,1 года и 108 (55,1%) женщин 56,1±16,4 года, представивших западную (Калининградская область, Калининград – 31 респондент), сибирскую (Омская область, Омск – 89 респондентов; Кемеровская область, Прокопьевск – 38 респондентов) и восточную (Сахалинская область, Северо-Курильск – 18 респондентов) географические территории России, а также сопредельную с Сибирью территорию Республики Казахстан (Северо-Казахстанская область, Петропавловск – 20 респондентов). Это позволило представить когорты из центральной, а также крайних западных и восточных точек России. Среди участников исследования было дополнительно сформировано две подвыборки: 109 (56,6%) респондентов, не нуждавшихся в антикоагулянтной терапии, и 87 (44,4%) – являвшихся потенциальными потребителями либо постоянно получавших ингибиторы витамин-К-редуктазы.

Пищевые предпочтения выявляли путем анкетирования респондентов об особенностях их рационов по оригинальному авторскому опроснику [14], включившему пять списков с учетом объема и кратности употребления пищевых продуктов, влияющих на активность витамин-К-редуктаз: ананас, виноград, грейпфрут, клюква, лук, льняное масло, папайя, петрушка, сельдерей, чай зеленый, черника, чеснок (список 1); анис, гвоздика, имбирь, куркума, перец красный (список 2); арника, гинкго, донник, дягиль, каштан конский, клевер, пассифлора, пустырник, ромашка, солодка, шалфей (список 3); алкоголь, бамия, бобы, горох, капуста, кофе, майонез, маргарин, огурцы, одуванчик, печень, петрушка, ревень, салат листовой, свекла, сельдерей, слива, соя, спаржа, томаты, тыква, цикорий, шпинат (список 4); барбарис, женьшень, зверобой, люцерна, подорожник, биологические активные добавки – БАДы (список 5). Результаты анкетирования оценены в количественной шкале от 0 до 12 баллов. Уровень потенциальной готовности респондентов к коррекции пищевого поведения изучен с помощью опросника количественной оценки приверженности лечению [15, 16].

Уровнем значимости устанавлена вероятность α менее 0,05. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в виде M±m. С учетом объемов подвыборок и особенностей распределения для проверки гипотез о принадлежности независимых выборок к однородным совокупностям использованы непараметрические критерии (Уалда–Вольфовица, Манна–Уитни, Колмогорова–Смирнова), в каждом конкретном случае отдавая предпочтение наиболее чувствительному инструменту. В случаях когда выборочные совокупности были значительными по объему, для повышения точности критериев использовали Z-статистику. Статистическую обработку материала выполняли в сертифицированном программном пакете StatSoft Statistica for Windows.

Результаты исследования

Для оценки региональной специфики структуры питания изучаемые рационы проанализированы в отдельности по каждому включенному в исследование региону. Статистически значимых различий при этом получено не было (рис. 1) как по общему рациону (104,9±45,6 против 100,7±43,9 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,78), так и при оценке употребления продуктов потенциально повышающих (39,6±21,5 против 32,6±19,5; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,29) и потенциально понижающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (65±27,2 против 68,1±26,0; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,98).

При сравнительной оценке рационов внутри целевой подвыборки между респондентами, постоянно получавшими ингибиторы витамин-К-редуктазы и не получавшими, но являвшимися их потенциальным потребителем, статистически значимые различия отсутствовали как по общему рациону (85,4±47,0 против 107,3±42,1 балла; Уалд–Вольфовиц; р=0,9), так и при оценке употребления продуктов, повышающих (26,1±21,4 против 35,3±18,5; Уалд–Вольфовиц; р=0,9) и понижающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (59,3±28,2 против 71,9±29,2; Уалд–Вольфовиц; р=0,9).

Сравнительный анализ рационов в подвыборках потребителей ингибиторов витамин-К-редуктазы и лиц, не нуждавшихся в их приеме, продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий (99,2±41,9 против 100,8±38,6 балла соответственно; Уалд–Вольфовиц [Z]; р=0,82). При этом различия отсутствовали в рационах как продуктов, повышавших активность ингибиторов витамин-К-редуктазы (37,0±19,5 против 37,3±17,98 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,16), так и продуктов, ее снижавших (62,2±26,3 против 63,4±23,8 балла; Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,95). Показательно в этом плане сравнение результатов регионов с наибольшим массивом наблюдений – Калининграда и Омска (рис. 2).

Количественная оценка приверженности респондентов модификации образа жизни показала, что ее неудовлетворительный (менее 50 усл. %) уровень был характерен для 20,6% участников подвыборки, тогда как 79,4% респондентов продемонстрировали удовлетворительный и высокий уровни приверженности. Однако принципиальных различий в рационах с учетом этого критерия выявлено не было.

Обсуждение

Из полученных в настоящем исследовании результатов два представляются нам принципиально значимыми и заслуживающими более подробного рассмотрения.

Во-первых, частота и объем употребления оцениваемых продуктов питания оказались практически идентичными во всех исследуемых регионах страны. При оценке региональных особенностей только по двум регионам был выявлен ряд различий в отношении отдельных продуктов, повышающих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы из списка 1, доля которых в рационе жителей Калининградской области оказалась значимо большей, чем в Омской (41,9±19,6, против 32,6±19,5; Уалд–Вольфовиц; р=0,038) и Кемеровской (41,9±19,6, против 35,9±17,9; Уалд–Вольфовиц; р=0,04) областей (рис. 3).

Анализ структуры рационов показал, что указанные различия возникли за счет сравнительно меньших объемов употребления в сибирских регионах винограда (Манн–Уитни (Z); р=0,02), лука (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,005), льняного масла (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,04), папайи (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,0002), петрушки (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,02), сельдерея (Уалд–Вольфовиц (Z); р=0,04) и черники (Колмогоров–Смирнов; р<0,025). Однако эти различия значимо не влияли на однородность контролируемых рационов в целом.

Указанное позволяет предположить, что анализ рационов, контролируемых в локальных исследованиях со сходной методологической основой, может служить основой для формирования единой базы данных. Такая база в перспективе может стать «отправной точкой» сравнительных исследований, оценивающих эффективность вмешательств по коррекции питания.

Во-вторых, результаты исследования продемонстрировали, что ни в одном из регионов и ни по одной из группировок контролируемых рационов не было выявлено статистически значимых различий между здоровыми респондентами и лицами, у которых модификация рационов в связи с имевшимися заболеваниями и проведенным лечением имела как относительные, так и абсолютные показания. Различия отсутствовали по всем контролируемым в исследовании продуктам питания, включая 29 продуктов, стимулирующих активность ингибиторов витамин-К-редуктазы, и 34 – ингибирующих ее, в отношении как частоты, так и количества их употребления.

Выявленный феномен требует глубокого осмысления. Ведь необходимость лимитирования указанных продуктов представлялась очевидной, прежде всего вследствие достаточной изученности, значительной частоты и выраженной тяжести возможных осложнений. Однако оказалось, что в реальной клинической практике контроль рационов для нуждающихся в этом больных полностью отсутствует, а врачебное управление питанием продемонстрировало свою полную неэффективность. Причины этого могут заключаться как в недооценке лечащими врачами значимости рисков лекарственно-пищевых взаимодействий и как следствие – некачественных рекомендаций по коррекции пищевых рационов, так и в недооценке значимости, либо игнорировании врачебных рекомендаций пациентами, либо в сочетании этих факторов.

Эта проблема требует активного изучения и в связи с ее ожидаемой модельностью: если даже в условиях терапии известным препаратом с известными пищевыми ограничениями такие ограничения пациентами не соблюдаются, очевидно предположить, что аналогичная ситуация может иметь место и при других заболеваниях, когда вынужденное пищевое поведение также является обязательным. На наш взгляд, в связи с этим как научный, так и клинический интерес будут представлять исследования, посвященные оценке эффективности управления питанием больных в реальной клинической практике, прежде всего при такой патологии, как функциональная диспепсия, неалкогольная жировая болезнь печени, язвенный колит, болезнь Крона и др. Приветствуя любое расширение изысканий в этом направлении, авторы готовы оказать заинтересованным потенциальным исследователям всю необходимую методологическую помощь.

Выводы

Врачебные рекомендации, направленные на коррекцию пищевого поведения, в частности потребителей ингибиторов витамин-К-редуктазы, неэффективны, что служит самостоятельным фактором риска развития осложнений как собственно терапии этими препаратами, так и основного заболевания.

Необходимо дальнейшее изучение управления питанием в условиях реальной клинической практики, включая как оценку готовности пациентов к вынужденному пищевому поведению, так и разработку методик, повышающих приверженность выполнению врачебных рекомендаций.

Список литературы

1. Рекомендации по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающих современным требованиям здорового питания. Приказ Минздрава РФ от 19.08.2016. № 614. URL: http://rulaws.ru/acts/Prikaz-Minzdrava-Rossii-ot-19.08.2016-N-614.

2. ГОСТ Р 57106-2016 Продукты диетического лечебного и диетического профилактического питания. Комплексы витаминно-минеральные в лечебном питании. Технические условия. URL: http://allgosts.ru/67/040/gost_r_57106-2016.

3. Технический регламент Таможенного союза «О безопасности отдельных видов специализированной пищевой продукции, в том числе диетического лечебного и диетического профилактического питания», утвержденный решением Комиссии Таможенного союза от 15 июня 2012 г. № 934. URL: http://docs.cntd.ru/document/902352829.

4. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Шептулин А.А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017;27(1):50–61.

5. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Абдулганиев Д.И.и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2015;25(1):48–65.

6. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск) / Под ред. И.И. Дедова,М.В. Шестакова, А.Ю. Майорова. Сахарный диабет. 2017;20(15):1–121.

7. Huang М., Rigby А.С., Morelli Х., et al. Structural basis of membrane binding by Gla domains of vitamin K-dependent proteins. Nat. Struct. Biol. 2003;9:751–58. Doi: 10.1038/nsb971.

8. Tatsum А., Kadobayashi М., Iwakawa S. Effect of Ethanol on the Binding of Warfarin Enantiomers to Human Serum Albumin. Biol. Pharm. Bull. 2007;30(4):826–29.

9. Takahashi Н., Echizen Н.Pharmacogenetics of warfarin elimination and its clinical implications. Clin. Pharmacokinet. 2001;40:587–603. Doi: 10.2165/00003088-200140080-00003.

10. Zhou Х., Chan К., Yeung J.Н. Herb-drug interactions with Danshen (Salvia miltiorrhiza): a review on the role of cytochrome P450 enzymes. Drug. Metabol. Drug. Interact. 2012;27(1):9–18. Doi: 10.1515/dmdi-2011-0038.

11. Mellen C.K., Ford M., Rindone J.P. Effect of high-dose cranberry juice on the pharmacodynamics of warfarin in patients. Br. J. Clin. Pharmacol. 2010;70(1):139–42. Doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03674.x.

12. Al-Arifi M.N., Wajid S., Al-Manie N.K., et al. Evaluation of knowledge of Health care professionals on warfarin interactions with drug and herb medicinal in Central Saudi Arabia. Pak. J. Med. Sci. 2016;32(1):229–33. Doi: 10.12669/pjms.321.8902.

13. Скирденко Ю.П., Николаев Н.А. Новые подходы к индивидуализированному выбору антикоагулянтов у больных фибрилляцией предсердий. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2018;14(1):58–64.

14. Скирденко Ю.П., Чебаненко Е.В., Николаев Н.А.Система количественной оценки пищевых предпочтений больных фибрилляцией предсердий автоматизированная (СКОПА). С-во об офиц. регистрации программы для ЭВМ№ 2017615773 РФ.; заявит. и правообл. Федер. гос. образоват. учреждение Омск. гос. мед. ун-т. № 2017610238; зарегистрировано в реестре программ для ЭВМ 24.05.2017.

15. Николаев Н.А. Руководство по клиническим исследованиям внутренних болезней: научная монография. М., 2015. 74 с.

16. Николаев Н.А., Скирденко Ю.П. Российский универсальный опросник количественной оценки приверженности к лечению (КОП-25). Клиническая фармакология и терапия. 2018;27(1):74–8.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Н.А. Николаев, Омский Государственный медицинский университет, Омск, Россия; e-mail: niknik.67@mail.ru
Адрес: 644099, Россия, Омск, ул. Ленина, 12

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь