Эффективность включения азоксимера бромида в схемы ведения пациентов с тяжелым течением COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии

Аннотация. Тяжелое течение COVID-19 часто сопровождается развитием острого респираторного дистресс-синдрома и приводит к высоким показателям летального исхода.
Цель исследования – оценка эффективности включения азоксимера бромида в схему стандартного ведения пациентов с тяжелым течением COVID-19, осложненного развитием двустороннего полисегментарного вирусного поражения легких, в условиях ОРИТ.
Материал и методы. Проведено открытое нерандомизированное обсервационное одноцентровое проспективное исследование эффективности включения азоксимера бромида (Полиоксидоний®, 6 мг 3 раза/сут внутримышечно в течение 4 дней) в комплексную терапию пациентов, госпитализированных в ОРИТ ГКБ № 24 (Москва) с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 (вирус идентифицирован) и двусторонним полисегментарным вирусным поражением легких (исследуемая группа n=12) с последующим сравнительным анализом полученных результатов в рамках рандомизированного ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования (контрольная группа, n= 20).
Результаты. Средний возраст пациентов контрольной группы – 70,7 (+12,5) лет, исследуемой – 66,75 (+14,5) лет. Доля выживших пациентов в контрольной группе – 35 против 50% в исследуемой. Потребность в ИВЛ в контрольной группе за время нахождения в ОРИТ отмечалась у 90% пациентов против 58,3% в исследуемой. Частота развития сепсиса составила 65% в контроле и 25% в исследуемой группе; септический шок регистрировался только у пациентов контрольной группы (25%).
Заключение. Полученные результаты продемонстрировали увеличение доли выживших пациентов в группе, получавшей Полиоксидоний, на фоне значительно меньшего числа эпизодов сепсиса, отсутствия развития септического шока и меньшей потребности в ИВЛ.

ВВЕДЕНИЕ

Вирус SARS-CoV-2, возбудитель новой коронавирусной инфекции COVID-19, способен заражать любые возрастные группы; тяжесть течения заболевания и клиническая симптоматика отличаются достаточно высокой вариабельностью. По данным метаанализа 212 исследований (11 стран/регионов, n=281 461), средний возраст пациентов с COVID-19 составил 46,7 года, тяжелое течение было отмечено у 23%, а уровень смертности достигал 5,6% [1]. Согласно результатам анализа данных Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, минимальная распространенность COVID-19 наблюдается у пациентов в возрасте до 19 (1%) и старше 80 лет (3%); основная доля случаев заболевания приходилась на группу пациентов от 30 до 79 лет – 87% [2]. В этом же исследовании доля пациентов с тяжелым течением COVID-19 составила 14%, критическим – 5%, летальный исход был зафиксирован в 2,3% случаев.

Анализ 1 320 488 случаев COVID-19 в США продемонстрировал, что среди сопутствующих болезней у пациентов с этой инфекцией преобладали сердечно-сосудистая патология (32%), сахарный диабет (30%) и хронические заболевания дыхательной системы (18%). Доля госпитализированных пациентов равнялась 14%, из них 2% поступило в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); смертность при этом регистрировалась на уровне 5% [3].

Тяжелое течение COVID-19 включает прежде всего поражение нижних отделов дыхательных путей и манифестирует в виде двустороннего вирусного поражения легких. Частым спутником тяжелого течения становится острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) [4, 5]. В случае развития ОРДС уровень смертности может превышать 88% [6, 7]. В метаанализе, вобравшем материалы международных баз данных (10 815 случаев ОРДС у пациентов с COVID-19), общая оценка смертности составила 39% (95% доверительный интервал (ДИ): 23–56%). При анализе отдельных стран аналогичный показатель для Китая составил 69% (95% ДИ: 67–72%), для Польши – 73% (95% ДИ: 58–86%), для Германии – 13% (95% ДИ: 2–29%) [8].

В основе тяжелого течения COVID-19, сопровождающегося развитием ОРДС, лежит гипертрофированная реакция со стороны систем как врожденного, так и приобретенного иммунного ответа. Метаанализ 83 исследований позволил обнаружить, что для пациентов с тяжелым течением COVID- 19 были характерны значительно более высокие уровни С-реактивного белка (СРБ), скорости оседания эритроцитов, прокальцитонина (ПКТ), интерлейкина 6 (ИЛ-6), ИЛ-10, ИЛ-2R, сывороточного амилоида A и отношения нейтрофилов к лимфоцитам [9]. Была продемонстрирована связь высоких уровней маркеров воспаления при COVID-19 с худшим конечным прогнозом (ферритин, p <0,001; CРБ, р <0,001; ИЛ-6, р=0,007; ПКТ, р=0,005; молочная кислота, р=0,004) [10].

Основным эффективным терапевтическим инструментом воздействия в случае «цитокинового шторма» являются глюкокортикостероиды (ГКС), в частности дексаметазон и метилпреднизолон [11–13]. Вместе с тем, согласно результатам Кохрановского обзора (11 рандомизированных клинических исследований, n=8075), существуют лишь доказательства среднего уровня достоверности, свидетельствующие в пользу снижения смертности от всех причин у госпитализированных пациентов с COVID-19, и доказательства с низким уровнем достоверности, свидетельствующие о сокращении числа дней без искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на фоне применения ГКС [14]. Фармакологическое вмешательство в механизмы функционирования иммунной системы и соответствующие изменения его параметров были эффективными в случае назначения препаратов на основе моноклональных антител к рецепторам ИЛ-6 – левилимаба [15], тоцилизумаба [16], сарилумаба [17]. В соответствии с современными представлениями оптимизация стратегии вмешательства в иммунные процессы может включать не только их ингибирование, но и стимулирующее воздействие [18].

Азоксимера бромид (Полиоксидоний®) представляет собой высокомолекулярный синтетический иммуномодулятор с комплексным механизмом действия, включающим активацию гуморального и клеточного звеньев иммунитета, антиоксидантный и дезинтоксикационный эффекты, и благоприятным профилем безопасности [19–21]. В работах отечественных ученых была продемонстрирована эффективность применения этого препарата у госпитализированных пациентов с COVID-19 [22, 23], равно как и его потенциал в ведении больных с пневмониями [24–26]. Исходя из положительного опыта применения азоксимера бромида, показанного в соответствующих работах, нами было решено провести свое исследование эффективности включения этог...

0,001;>

С.К. Зырянов, О.И. Бутранова