Эффективность включения скрининга хронического атрофического гастрита и инфекции Helicobacter pylori в программы диспансеризации

Аннотация. Хронический атрофический гастрит (ХАГ) является предраковым состоянием слизистой оболочки желудка (СОЖ). При этом наиболее частая причина ХАГ – H. pylori.
Цель – оценить эффективность включения скрининга ХАГ и инфекции H. pylori в диспансеризацию взрослого населения для выявления рака желудка на ранних стадиях.
Материал и методы. В исследование были включены 1705 человек в возрасте 21–81 год, которым выполнялось определение в сыворотке крови пепсиногена-I (ПГ-I), ПГ-II, гастрина-17 (Г-17) и антител IgG к H. pylori. Лицам с серологическими признаками атрофии была проведена ЭГДС с биопсией СОЖ по OLGA. Для определения H. pylori в биоптатах применялась окраска с помощью гематоксилина и эозина и по Романовскому–Гимзе.
Результаты. Полученные данные с учетом выполненных методов обследования (серологический метод, морфологический метод оценки СОЖ, расчетный) указывают, что распространенность ХАГ среди взрослого населения составляет 5,3%. В результате скрининга были выявлены: 1 случай (2,1% среди пациентов с ХАГ) дисплазии высокой степени, 1 (2,1%) – дисплазии низкой степени, 2 (4,2%) – ХАГ со злокачественными новообразованиями желудка, в том числе 1 случай с нейроэндокринной опухолью 1-го типа и 1 – с аденокарциномой in situ. У всех этих 4 пациентов инфекции Н. pylori (антитела IgG) были найдены в 59,2% (1010 из 1705) случаев, при этом в 59,6% (56 из 94) – среди лиц с лабораторными критериями ХАГ, в 47,9% (23 из 48) – при наличии гистологических признаков ХАГ. Наибольший уровень антител IgG (EIU) отмечался в среднем (Me=72; 25–104), пожилом (Me=39; 10–91) и старческом возрасте (Me=117; 101–132).
Заключение. Скрининг ХАГ и инфекции H. pylori с определением ПГ-I, ПГ-II, Г-17 и антител IgG к H. pylori с последующей гистологической верификацией служит эффективным вариантом программы скрининга предраковых заболеваний желудка и рака желудка в рамках диспансеризации взрослого населения России. Целевой возрастной группой программы скрининга являются лица старше 45 лет.

АКТУАЛЬНОСТЬ

Рак желудка (РЖ) занимает пятое место по смертности от онкологических заболеваний в мире [1]. В России бóльшая часть злокачественных новообразований желудка выявляется на поздних стадиях (III, IV), суммарно составляя 61,9% случаев [2]. Частота выявления РЖ на I–II стадиях с 2010 по 2020 увеличилась лишь на 10,4% [2]. В 2020 г. в России удельный вес РЖ, обнаруженного на ранних стадиях, равнялся 36,7%, при этом по уровню летальности заболевание оказалось на шестом месте среди злокачественных новообразований [2]. Несмотря на приведенные показатели, Россия считается страной с промежуточным риском РЖ, поэтому экономическая эффективность рутинного эндоскопического скрининга этого заболевания ставится под сомнение [3]. В настоящее время такой метод используется только в странах с высоким риском РЖ (Япония, Корея и др.) [4].

Проведенные в России эпидемологические исследования на основе 13С-уреазного дыхательного теста (n=19 875) показали, что распространенность инфекции H. pylori в популяции составляет 38,8% [5]. Инфицированность Н. pylori среди врачей в России достигла 59%, при этом у лиц в возрасте до 30 лет показатель инфицированности составил 45,2%, в возрасте 51–60 лет – 65,2% [6]. Среди пациентов гастроэнтерологического профиля в Санкт-Петербурге инфицированность H. pylori равняется 39,5% [7].

Консенсусом Маастрихт VI признано, что H. pylori всегда вызывает хронический гастрит, осложнениями которого могут быть язвенная болезнь, аденокарцинома желудка и MALTлимфома желудка [3]. Метаанализ проспективных исследований продемонстрировал высокую связь между хронического атрофического гастрита (III, IV стадиями по OLGA/OLGIM) и риском РЖ [8]. В консенсусе подчеркивается, что эрадикация H. pylori на более ранних стадиях, до развития тяжелой атрофии, вносит больший вклад в канцеропревенцию [3]. Кроме того, обращается внимание, что после успешной эрадикации H. pylori пациенты с тяжелой атрофией слизистой желудка остаются в группе риска по РЖ и требуют регулярного диспансерного наблюдения [3].

Аутоиммунный гастрит (АИГ) ассоциирован с высоким риском возникновения нейроэндокринных опухолей желудка 1-го типа (отношение шансов (ОШ) 11,43; 95% доверительный интервал (ДИ): 8,90–14,69) и аденокарциномы желудка (ОШ 2,18; 95% ДИ 1,94–2,45) [9–11]. Среди пациентов с АИГ дисплазия или РЖ встречаются с частотой 5,3% с увеличением риска распространенных поражений в старшей возрастной группе. В ретроспективном исследовании среди 150 пациентов с установленным диагнозом АИГ заболеваемость РЖ составила 14,2 на 1000 человеко-лет, что намного превышает аналогичный показатель среди населения в целом (0,073 на 1000 человеколет). Уровни годовой заболеваемости РЖ среди пациентов с АИГ и пернициозной анемией варьируют от 0 до 1,2% [12].

В России существуют лишь единичные исследования по оценке распространенности хронического атрофического гастрита (ХАГ), учитывающие вклад инфекции H. pylori и аутоиммунного воспаления в его развитие. По результатам исследования В.В. Цуканова с соавт., частота атрофии тела желудка у пациентов в возрасте до 55 лет составила 8,3%, в возрасте 55 лет и старше – 13,4% (ОШ 1,7; ДИ: 1,07–2,67; р=0,03) [13]. Встречаемость инфекции H. pylori у пациентов с ХАГ, по некоторым данным, достигает 66,0%, а при выявлении кишечной метаплазии (КМ) и дисплазии слизистой оболочки желудка (СОЖ) – 71,4 и 71,7% соответственно [14]. В Китае в 2014 г. частота положительного теста на H. pylori у пациентов с ХАГ с КМ равнялась 20,26%, что было значительно ниже, чем у пациентов без КМ (25,08%) [15].

В России в 2016 г. распространенность инфекции H. pylori у пациентов с ХАГ составила 76,7% (по данным серологического метода) [16].

В России из актуальных для скрининга РЖ мероприятий в рамках диспансеризации можно выделить выполнение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в возрасте 45 лет и старше, общий анализ крови и исследование кала на скрытую кровь [17]. Учитывая редкое проведение ЭГДС, частое нарушение протокола выполнения биопсии по протоколу OLGA, отсутствие массового тестирования населения на H. pylori, а также высокий уровень выявления РЖ на поздних стадиях представляется актуальным поиск и введение программ по первичной профилактике РЖ в программу диспансеризации взрослого населения.

Цель исследования – оценить эффективность включения скрининга ХАГ и инфекции H. pylori в диспансеризацию взрослого населения для выявления РЖ на ранних стадиях.

Для выполнения ...

И.Г. Бакулин, А.Г. Сушилова, А.В. Жарков