Эффективные возможности профилактики падений и переломов у пациентов с остеопорозом: фокус на комплексный подход

Медвестник Библиотека врача Справочник ЛС База знаний

Фарматека №s2 / 2018

Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии, Москва, Россия

По заключению Всемирной организации здравоохранения от 2016 г., падения представляют одну из глобальных проблем общественного здравоохранения. У больных остеопорозом именно падения служат ведущим фактором риска тяжелых переломов (бедренных костей, позвоночника, таза, плечевой кости). Факторы риска падений у пожилых людей многочисленны и разно-образны. Среди ведущих причин можно назвать возраст-ассоциированную саркопению и вестибулярные нарушения. Витамин D –
базовый препарат для предотвращения падений лиц пожилого возраста. За счет широкого спектра положительных эффектов на прочность кости, мышечную ткань, равновесие и когнитивные способности применение витамина D – важная профилактическая мера для снижения частоты падений и последующих переломов у лиц старшего возраста, поскольку такое лечение подпадает сразу по многим мишеням факторов риска падений пожилых и укрепляет кость. Активные метаболиты витамина D, в частности альфакальцидол, имеют ряд преимуществ перед нативными формами в повышении мышечной силы и снижении риска падений и переломов, однако должны назначаться на фоне нормального уровня гидроксивитамина D.

Медико-социальное значение падений

По заключению экспертов ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) в 2016 г., падения представляют одну из глобальных проблем общественного здравоохранения и занимают лидирующие позиции среди причин случайных, непреднамеренных смертей и травм после дорожно-транспортных происшествий [1]. Число смертей вследствие падений во всем мире приближается к 424 тыс. случаев в год, и наибольшему риску подвергаются люди старше 65 лет [2]. В пожилом возра-сте минимум 1 раз в год падают 30% людей, к 80 годам – уже более 50%, и такие падения служат одной из основных причин госпитализаций [3]. Для пожилых людей характерна повышенная хрупкость костей как проявление остеопороза (ОП), который, как правило, встречается у женщин в постменопаузе и у мужчин старше 70 лет.

У больных ОП именно падения остаются ведущим фактором риска тяжелых переломов – бедренных костей, позвоночника, таза, плечевой кости и др. [4]. С учетом финансовых издержек, связанных с травмами после падений, средняя стоимость одного падения в группе старше 65 лет в развитых странах оценивается в 3611–1049 долл. США [5]. Исходы падений еще более усугубляют многие состояния, нередкие среди пожилых, такие как, например, болезнь Паркинсона и деменция [6].

Факторы риска падений у пожилых лиц и пациентов с ОП

Факторы риска падений у пожилых людей многочисленны и разно-образны. К ним относят саркопению, нарушения координации, походки и осанки, галлюцинации, когнитивный дефицит и деменция, нарушения сна, предыдущие падения в анамнезе, снижение зрения, недержание мочи, другие коморбидные заболевания, вестибулярные нарушения, снижение слуха, прием психотропных и противосудорожных препаратов, транквилизаторов, антигипертензивных средств [7–10]. Особое значение имеет обстановка в месте проживания и оснащение стационара. Например, такой фактор, как неровность пола и загибающиеся края ковровых покрытий, значим для риска падений. Наоборот, оснащение стационаров специальными функциональными кроватями, перилами и виниловым покрытием пола приводит к снижению частоты падений среди больных [5, 11]. Решающую роль в свершившемся падении большинства пациентов играет нарушение координации движений, где значимы нарушения двух основных факторов, влияющих на функцию равновесия: мышечного и вестибулярного.

Саркопения как причина снижения мышечной силы и падений лиц пожилого возраста

Объем и сила мышц имеют свойство уменьшаться с течением жизни, что называется возраст-ассоциированной саркопенией. После 30 лет потеря мышечной массы составляет около 3–8% в год и быстро прогрессирует после 60 лет. Это происходит по причине уменьшения числа митохондрий в клетках, окислительного стресса и последующего нарушения структуры быстрых мышечных волокон II типа. Кроме этого в миоцитах уменьшается число рецепторов к гормонам, имеющим анаболическое действие: инсулину, инсулиноподобному фактору роста 1 (ИФР-1), половым гормонам (тестостерон), гормону роста. При доказанной саркопении в крови пациентов отмечается резкое снижение продукции анаболического фактора ИФР-1 и повышаются концентрация цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли α [12]. Для диагностики саркопении используют методы денситометрии в режиме total body, с помощью которого можно определить массу и объем мышц, их соотношение с жировой тканью либо с помощью биохимического индекса, учитывающего уровень ИФР-1 и кортизола. Возраст-ассоциированное уменьшение мышечной массы – ключевая причина низкой функциональности пожилых людей, ограничивающей их в повседневной деятельности и приводящей к неудовлетворительному качеству жизни. Кроме того, параллельно с дистрофическими процессами в миоцитах увеличивается частота падений, поскольку «истощенная» мышца уже не позволяет поддерживать равновесие так же эффективно, как у молодых людей. Слабость глубокой стабилизационной мускулатуры позвоночника приводит к нарушению осанки и формированию кифоза – независимой причины как падений, так и переломов позвонков на фоне ОП [12]. В исследованиях показано, что для пациенток с ОП характерно снижение силы в мышцах-экстензорах спины по сравнению с практически здоровыми женщинами сопоставимого возраста [13]. Выраженная мышечная слабость регистрируется также и в нижних конечностях [9]. Слабость мышц ног приводит к неустойчивости походки, и это дополнительно вносит вклад в случаи падений. Известно, что пожилые люди чаще всего падают, споткнувшись обо что-то, или «заваливаются», не удержав равновесие [13]. Несколько исследований показали связь между низкой мышечной силой и травмами, ассоциированными с падениями [9, 11, 14]. Последние данные говорят о том, что наличие саркопении у пациентов служит фактором риска наступления смерти [11].