Эффекты аторвастатина при остром коронарном синдроме: предупреждение ранних повторных ишемических исходов

В настоящее время гиполипидемическая/гипохолестеринемическая терапия с использованием статинов (ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы) рассматривается почти исключительно в качестве долговременной стратегии первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов (сосудистая смерть, инсульт, острый инфаркт миокарда). Об эффективности статинов при применении по этим показаниям убедительно свидетельствуют результаты таких классических исследований, как 4S, LIPID, AFCAPS/TexCAPS [1-3]. При этом частота ишемических поражений миокарда снижается на 25-60 %, а риск смерти от любой причины - на 30 % [2, 4, 5]. Продемонстрировано также, что у пациентов со стабильной стенокардией статины, в частности, аторвастатин (Липримар, Липитор; Pfizer), по способности предупреждать атеротромботические осложнения (коронарная смерть, инфаркт миокарда, цереброваскулярные нарушения и т.д.) по крайне мере не уступают чрезкожным реваскуляризационным вмешательствам [6].

В то же время следует признать, что острый коронарный синдром (ОКС), для которого характерны значительная смертность и высокий риск ишемических нарушений, до сих пор не рассматривается в качестве общепризнанного показания к применению статинов. Более того, пациенты с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда, как правило, исключались из крупных исследований статиновой терапии. Таким образом, очень часто на длительное время, а иногда и навсегда, откладывается лечение, способное снижать риск повторных обострений ИБС. Во многом это, очевидно, связано со снижением концентраций холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), нередко наблюдающимся в период развития ОКС и устоявшимися представлениями о медленном начале действия статинов. Ситуация усугубляется консерватизмом в лечении ОКС, существующим во многих странах.

Между тем, за последние годы проведен целый ряд исследований, свидетельствующих о наличии у этих препаратов потенциально благоприятных фармакологических эффектов, развивающихся в течение считанных недель от начала терапии. В частности, было продемонстрировано, что статины достаточно быстро нормализует нарушенные функции эндотелия [7], ингибируют агрегацию тромбоцитов и формирование тромба [8, 9], уменьшают сосудистое воспаление [10] и предупреждают разрушение атеросклеротических бляшек [11]. Очевидно, что каждый из этих эффектов должен рассматриваться как чрезвычайно полезный в первые дни и недели после развития ОКС.

На прошлогодней конференции Европейского кардиологического общества, проходившей в Амстердаме, большой интерес вызывало сообщение группы шведских исследователей (Wallentin и соавт.) о применении статинов, начатом на раннем этапе лечения острого инфаркта миокарда (в палатах интенсивной терапии). Как оказалось, назначение статинов снижало смертность среди пациентов на 34 %, а при их сочетании с чрезкожными реваскуляризационными вмешательствами - на 64 % [12]. В отдельности эти вмешательства демонстрировали сходную со статинами эффективность (снижение летальности на 36 %). По словам L. Wallentin, полученные результаты "должны стать серьезным аргументом для кардиологов в пользу того, что раннее назначение статинов и, возможно, ранняя реваскуляризация после острого инфаркта, целесообразность которой обязательно следует рассмотреть, при добавлении к традиционной терапии (аспирин, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента) могут резко повысить выживаемость пациентов".

В связи с отсутствием устоявшейся практики раннего назначения статинов при ОКС в последние годы было инициировано несколько крупных рандомизированных исследований, посвященных этой проблематике. Первым завершившимся среди них стало исследование MIRACL (Miocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering), проведенное в 122 медицинских центрах Европы, Северной Америки, Южной Африки и Австралии. В нем оценивалась гипотеза, согласно которой л...

!-->

Ю.Б. Белоусов