Эхоплотность бляшки и риск развития инсульта при бессимптомном стенозе сонной артерии. Систематический обзор и мета-анализ

Предпосылки и цель исследования. Такой ультрасонографический показатель, как эхоплотность бляшки был изучен в качестве маркера риска развития инсульта при атеросклеротическом поражении сонной артерии. Был проведен систематический обзор и мета-анализ с целью обобщения данных о связи между эхоплотностью бляшки в сонной артерии по результатам УЗИ и риском развития ипсилатерального инсульта в будущем. Методы. В медицинской литературе были найдены исследования, посвященные оценке связи между эхоплотностью бляшки в сонной артерии и риском развития бессимптомного инсульта у пациентов. Это проспективные обсервационные исследования, в которых исход инсульта устанавливался после исходной оценки эхоплотности бляшки в сонной артерии. Был проведен мета-анализ, оценена гетерогенность исследований и наличие систематической ошибки в публикации. Также был произведен анализ по подгруппам, ограниченный пациентами со стенозом ≥50%, исследованиями с оценкой эхоплотности бляшки путем субъективной визуальной интерпретации, исследованиями с относительно низким риском наличия систематической ошибки и исследованиями, опубликованными после 2000 г. Результаты. Были проанализированы данные 7 исследований с участием 7557 пациентов, средний период наблюдения составил 37,2 месяца. Обнаружено значимое положительное соотношение между преимущественно эхоплотными (по сравнению с преимущественно эхогеннными) бляшками и риском развития ипсилатерального инсульта при любой степени стеноза (от 0 до 99%; относительный риск =2,31; 95% доверительный интервал от 1,58 до 3,39; р<0,001) и у лиц со стенозом ≥50% (относительный риск =2,61; 95% доверительный интервал от 1,47 до 4,63, р=0,001). Статистически значимое повышение относительного риска развития инсульта сохранялось при проведении всех дополнительных анализов по подгруппам. При осуществлении мета-анализов не выявлено статистически значимой гетерогенности или систематической ошибки публикации. Выводы. Наличие эхоплотности бляшки в сонной артерии, выявленной при проведении УЗИ, обеспечивает прогностическую информацию при бессимптомном стенозе в отличие от стеноза просвета артерии. Тем не менее сама по себе величина повышения риска не позволяет выявить пациентов, у которых хирургическая реваскуляризация может быть максимально эффективной.

В двух рандомизированных контролируемых испытаниях выявлено, что при проведении каротидной эндартерэктомии у бессимптомных пациентов со стенозом сонной артерии от 50 до 99% происходит снижение ежегодного риска развития инсульта до 0,5–1,0% [1, 2]. Однако клиническое значение этих результатов было поставлено под сомнение, поскольку в связи с прогрессивными улучшениями в медикаментозной терапии произошло существенное снижение ежегодной частоты развития инсульта при бессимптомном стенозе сонной артерии. Например, в одном мета-анализе [3] показали, что при учете исследований, в которых отбор участников с бессимптомным стенозом сонной артерии завершили в период с 2000 по 2010 г., ежегодная частота развития ипсилатерального инсульта составила ≈1% и, возможно, этот показатель был бы даже ниже при условии рассмотрения данных только последних включенных в этот мета-анализ обсервационных исследований. По этой причине, а также в связи с незначительной пользой хирургической профилактики развития инсульта, наблюдаемой в рандомизированных испытаниях, исследования были направлены на улучшение стратегии стратификации риска за пределами измерений степени стеноза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) является потенциально привлекательным методом обследования для получения информации о риске развития инсульта при патологии сонных артерий, поскольку оно широко доступно и практически не имеет противопоказаний. Использование эхоплотности бляшки в сонной артерии в качестве потенциального маркера риска развития инсульта поддерживается результатами гистопатологических исследований, демонстрирующими, что эхоплотность бляшки соответствует ядру некроза, богатому липидами, или зоне кровоизлияния в бляшку, которые чаще встречаются при симптомном, чем при бессимптомном стенозе сонной артерии [4, 5]. Тем не менее в литературе существуют противоречащие друг другу данные о прогностической ценности эхоплотности бляшки в сонной артерии у бессимптомных пациентов [6, 7], а малые размеры выборки в проведенных исследованиях привели к широким доверительным интервалам для показателей риска.

Поэтому для изучения вопроса, является ли ультразвуковая характеристика эхоплотности бляшки в сонной артерии предиктором развития ипсилатерального инсульта при бессимптомном атеросклеротическом поражении сонной артерии, мы провели систематический обзор и мета-анализ.

МЕТОДЫ

Это исследование проведено в соответствии со стандартами, приведенными в положении Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses [8].

Критерии включения исследований

На включение в исследование имели право испытания, в которых эхоплотность бляшки в сонной артерии оценивали с помощью ультразвука, а затем вели наблюдение за пациентами до развития ипсилатерального инсульта в будущем. Использовали следующие специфические критерии включения: (1) рукописи на английском языке; (2) исследования с участием ≥30 пациентов; (3) исследования с участием бессимптомных пациентов, у которых на момент проведении визуализации не было в анамнезе ипсилатерального инсульта или транзиторной ишемической атаки (ТИА); (4) ультразвуковое определение наличия или отсутствия эхоплотности бляшки в сонной артерии у пациентов (при стенозирующих и нестенозирующих бляшках); (5) средняя продолжительность периода наблюдения >12 месяцев после визуализации бляшки; (6) клинически установленный случай впервые развившегося ипсилатерального инсульта во время периода наблюдения; (7) нехирургическое лечение пациентов с предоставлением информации о периоде наблюдения у >85% лиц исходно бессимптомной когорты пациентов, зачисленных в исследование. Если в исследовании была представлена смешанная когорта пациентов с ранее перенесенными клиническими проявлениями и бессимптомных пациентов, или пациентов, у которых проводилось медикаментозное и хирургическое лечение, такие исследования включались при условии возможности извлечения данных об ультразвуковом обследовании и исходах инсульта только тех пациентов, которые были бессимптомными в начале наблюдения. Если эти данные в работе были представлены недостаточно ясно, мы связывались с соответствующими авторами для получения дополнительной информации. Кроме того, если результаты ультразвукового обследования в одной и той же когорте пациентов публиковали не раз, для проверки данных и оценки исходов использовались только изначально опубликованные работы во избежание обобщения дублирующих результатов. Наконец, если в исследовании применяли несколько методов для определения эхоплотности бляшки, в мета-анализ включался метод с наибольшей прогностической способностью.

Поиск информации и сбор данных

Был проведен систематический поиск в нескольких медицинских базах данных в период с января по март 2014 г. с целью выявления всех соответствующих статей независимо от сроков их публикации. Для поиска использовались следующие основные термины: стеноз сонной артерии, бляшка, атеросклероз, УЗИ, сонография, допплерография...

А. Гупта, К. Кесавабхотла, Х. Барадаран, Х. Камел, А. Пандя, А.Е. Гиамброне, Д. Щригхт, К.Дж. Паин, Е.Е. Мтуи, Дж.С. Сури, П.Ц. Санелли, А.И. Мушлин