Урология №3 / 2016
Экстракорпоральная резекция почки: а стоит ли?
ОГБУЗ «БОКБ Святителя Иоасафа», Белгород; ФГФОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет», Белгород; ФГКУ «1602-й военный клинический госпиталь» МО РФ, Ростов-на-Дону
Целью работы было дать оценку эффективности экстракорпоральной резекции почки. Проведен сравнительный анализ 65 радикальных нефрэктомий, 47 интра- и 5 экстракорпоральных резекций почки, выполненных по поводу паренхиматозных опухолей. Рассмотрены достоинства и недостатки экстракорпорального подхода по сравнению с интракорпоральными вмешательствами. Авторы делают вывод о целесообразности экстракорпоральной резекции почки при почечно-клеточном раке у пациентов с высоким риском резектабельности.
Введение. Рак почки не занимает лидирующих позиций в онкологическом реестре, но как в России, так и в странах Западной и Восточной Европы, а также Северной Америки за последние два десятилетия отмечена неуклонная тенденция к росту частоты этого заболевания [1]. Повсеместное широкое использование современных методов визуализации привело к повышению выявляемости опухолей почки небольших размеров [2]. Многоцентровые исследования не только доказали целесообразность органосохраняющего хирургического подхода, но и показали преимущества перед радикальной нефрэктомией на ранних стадиях почечно-клеточного рака (ПКР) [3, 4]. В ряде работ представлены данные, оправдывающие нефронсберегающий подход при опухолях большего размера [5, 6].
С другой стороны, не снижается частота выявления билатерального ПКР и поражения анатомически или функционально единственной почки [5, 7]. Необходимость сохранения почечной функции связана с большей частотой прогрессирования ПКР в ренопривном состоянии у пациентов в связи с субуремической иммуносупрессией на диализе или фармакологической — после аллотрансплантации почки, т.е. максимальное сохранение функциональности является приоритетным направлением развития хирургии ПКР в настоящее время.
Нефронсберегающие операции на почке все шире используются как в обще-, так и в онкоурологической практике. Целесообразность нефронсберегающего подхода уже не оспаривается в урологическом сообществе. Успех хирургического лечения определяется временем и качеством наложения шва на почечную рану. Именно с качеством шва сопряжено развитие таких осложнений, как кровотечение, мочевые свищи, а также длительность ишемии и выбор способов нефропротективной защиты, что в конце концов обеспечивает остаточную почечную функцию. На неразрешенность этих вопросов указывает изобилие различных хирургических приемов ушивания раны почки, выключения ее из кровотока, проведения нефропротективной защиты и т.д. Развиваются и так называемые малоинвазивные, или аблативные, методики (радиочастотная аблация, криодеструкция, HIFU-терапия, высокодозная рентгенхирургия). Снижая инвазивность, данные подходы порождают другие проблемы; кроме того, пока отсутствуют крупномасштабные исследования по оценке их эффективности [8, 9].
Целью настоящей работы было осветить возможность выполнения и определить место экстракорпоральной резекции почки в хирургии ПКР.
Материалы и методы. За 2005–2015 гг. нами выполнено 47 интра- и 5 экстракорпоральных резекций почки (РП) по поводу опухолей и 65 радикальных нефрэктомий (РНЭ). В группе интракорпоральной РП средний возраст пациентов составил 54,3±11,5 лет; соотношение мужчины/женщины – 53,2/46,8%; правосторонняя/левосторонняя локализация опухоли имела место в 44,7/55,3% наблюдений. В группе РНЭ эти показатели составили соответственно 56,15±8,01 года, 53,8/46,2 и 43,1/56,9%. Группа эстракорпоральной РП была сопоставимой по возрасту (65,3±4,1 года) и локализации опухоли (справа процесс локализовался у 2 (40%), слева – у 3 [60%]). Экстракорпоральная РП в 4 (80%) случаях выполнена женщинам.
В группе экстракорпоральной РП производили РНЭ по классической методике из поперечного лапаратомного доступа с сохранением максимальной длины почечных сосудов. Лимфоаденэктомию выполняли вокруг прилежащего сосуда, по переднебоковым поверхностям противолежащего и в аортокавальном промежутке от верхней брыжеечной артерии до бифуркации аорты. Консервацию осуществляли 1000 мл кустадиола с 5000 ЕД гепарина. Резекцию почки производили в условиях холодовой ишемии, отступя от опухоли 0,5–1,0 с...
