Экстраперитониальное кесарево сечение: место операции в мире и в отечественном акушерстве

Место экстраперитонеального кесарева сечения (ЭПКС) в современном оперативном акушерстве незаслуженно забыто. Особенно актуально применение данной методики у пациенток с высокими рисками гнойно-септических осложнений, что снижает послеоперационные инфекционные осложнения, необходимость длительной антибактериальной терапии, а также способствует раннему послеоперационнному восстановлению. ЭПКС не может полностью заменить операцию кесарева сечения. В настоящее время имеется возможность выбора оптимальной методики ЭПКС. При владении достаточными хирургическими навыками ЭПКС не отличается по сложности от классического перитонеального кесарева сечения. Даже в эру антибактериальных препаратов методика ЭПКС должна использоваться практикующими врачами.
Заключение. Операция ЭПКС имеет свои показания, противопоказания и должна выполняться, когда она более целесообразна, чем традиционное кесарево сечение.

Современное абдоминальное акушерство отличается стремлением отечественных акушерских клиник, ведущих специалистов и всего акушерского сообщества в нашей стране создать предпосылки для максимального снижения хирургического риска операции для матери и плода; условной оптимальной регенерации шва на матке, обеспечивающего благоприятное течение последующих беременностей и родов; максимального уменьшения послеоперационных осложнений, особенно септических, и предупреждения экстраординарных осложнений, к которым следует отнести врастание плаценты в рубец на матке при последующей беременности.

Частота абдоминального кесарева сечения (КС) характеризуется прогрессирующим ростом, достигая в России 30–40% и более. Такая практика привела к новым проблемам: увеличивается количество осложнений для матери, высок риск при повторных беременностях с рубцом на матке, появились экстраординарные осложнения, связанные с врастанием плаценты в рубец, формированием несостоятельных рубцов и т.д.

Разумеется, этим не ограничивается круг вопросов, касающихся абдоминального родоразрешения. Последние годы (2019–2020) отмечены появлением методических рекомендаций по КС, которые, без сомнения, следует отнести к одним из наиболее важных практических рекомендаций, касающихся этой ключевой родоразрешающей операции в акушерстве. Это особенно важно, если учесть, что абдоминальное КС в современных условиях не стало операцией в первую очередь полностью безопасной для матери. Причин для этого достаточно много: от постоянного снижения индекса здоровья населения и роста многочисленных заболеваний экстрагенитальной локализации, а иногда и сочетанных хронических и декомпенсированных, до сложностей, обусловленных малой эффективностью антибактериальных средств, включая антибиотики, а также и других, не менее важных, проблем.

В этой ситуации возникает очевидный вопрос о возможностях и правомерности использования в наиболее сложных клинических ситуациях экстраперитонеального КС (ЭПКС). И здесь мы с сожалением вынуждены констатировать, что за последние 20 лет методику ЭПКС как метода родоразрешения мы медленно, но упорно теряли. Причина в этом видится одна – ЭПКС в России всегда и справедливо относилось к наиболее сложным акушерским операциям, требующим высокой хирургической подготовки и квалификации. Одновременно с этим бурный рост абдоминального КС поставил ЭПКС, по существу, вне закона, прежде всего потому, что в России не осталось практикующих акушеров, владеющих техникой и возможностями выполнения этой операции. Итог очевиден – ЭПКС как метод хирургического абдоминального родоразрешения отсутствует в основополагающих монографиях, таких как «Национальное руководство по акушерству», во всех учебниках, изданиях для медицинских вузов и, наконец, в уже упоминавшемся методическом руководстве Министерства здравоохранения Российской Федерации, которое готовится к изданию.

В данной статье нам хотелось бы вернуться к тому, что, на наш взгляд, еще не утеряно – а именно реанимировать и восстанавливать гражданство ЭПКС в России. Одновременно мы хотим привести случай родоразрешения ЭПКС в МОНИИАГ в январе 2020 г., представив ряд слайдов с техническим выполнением операции и приемами извлечения плода, сформулировать показания к ЭПКС в современных условиях, обезболиванию и ведению послеоперационного периода. В этой же публикации мы приводим актуальные данные о месте ЭПКС в акушерском сообществе в мире и наше видение по подготовке специалистов акушеров, реально способных выполнять эту родоразрешающую операцию.

Итак, операция, предложенная венским врачом Вильгельмом Латцко (W. Latzko), и его приоритет в практическом использовании ЭПКС в акушерстве, подтвержденный в 1908 г., практически мало изменились за более чем 100 лет использования в акушерстве [1, 2]. Это обстоятельство обусловлено четко продуманным хирургическим подходом и исполнением ЭПКС [3], а те дополнения и усовершенствования, которые за эти годы давались многочисленными акушерами, по существу не изменили главных ее постулатов.

Пожалуй, одной из наиболее интересных модификаций ЭПКС является FAUCS (French Ambulatory Cesarean Section) по имени одного из авторов D. Fauck [4]. Авторы предполагают левосторонний паравезикальный экстраперитонеальный доступ к матке; после извлечения плода – кисетный шов на разрез матки и клей на кожу. Преимущества такого подхода, по мнению авторов, – в минимизации осложнений и возможности выполнения повторных ЭПКС при последующих родах. Причем, повторно прооперированы 380 беременных, у 5 ЭПКС было трет...

Краснопольский В.И., Мельников А.П., Петрухин В.А., Карамян Р.А.