Экстремальная категория риска в системе стратификации сердечно-сосудистых осложнений. Консенсус Совета экспертов

В заключении Совета экспертов демонстрируется актуальность введения новой категории риска сердечно-сосудистых осложнений –
экстремальной категории риска. Приводятся исследования, на основании которых выделена данная категория риска. К экстремальной категории риска для больных можно отнести следующую: сочетание клинически значимого сердечно-сосудистого заболевания, вызванного атеросклерозом, с сахарным диабетом 2 типа или семейную гиперхолестеринемию, сердечно-сосудистое осложнение у пациента с сердечно-сосудистым заболеванием, вызванным атеросклерозом, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию и/или достигнутый уровень холестерина липопротеидов низкой плотности ≤1,5 ммоль/л. В заключении Совета экспертов описывается тактика ведения таких больных с акцентом не только на необходимости достижения целевых уровней холестерина липопротеидов низкой плотности, артериального давления и гликозилированного гемоглобина, но и на использовании препаратов, доказавших свою эффективность в снижении сердечно-сосудистого риска.

Введение

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) намного опережает таковую от инфекционных и онкологических болезней. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2012 г. от ССЗ во всем мире умерли 17,5 млн человек, что составило 31% от всей мировой смертности. Из этого числа 7,4 млн (42%) умерли от ишемической болезни сердца (ИБС), 6,7 (38%) млн – от инсульта. По подсчетам ВОЗ, к 2030 г. от ССЗ ежегодно будут умирать около 23,6 млн человек. Ежегодная общая смертность населения составляет, по разным данным, 1,2–2,4%, при этом сердечно-сосудистая смертность (ССС) – 0,6–1,4%, частота нефатального инфаркта миокарда (ИМ) – от 0,6 (по данным исследования RITA-2) до 2,7% (по данным COURAGE). При этом у больных очень высокого риска ежегодная смертность увеличивается до 3,8%, в то время как у лиц с гемодинамически незначимым атеросклерозом коронарных артерий смертность находится на уровне 0,63% (данные регистра REACH). ССЗ – ведущая причина смерти населения в РФ с вкладом в общую смертность 57%. ССЗ также служит наиболее частой причиной госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет порядка 3% внутреннего валового продукта страны. Кривая смертности от ССЗ в РФ имеет волнообразную форму: с 1991 по 1994 г. она возрастала с 621 до 836 случаев на 100 тыс. населения, затем отмечался спад до 747 случаев в 1998 г., после чего смертность снова возросла до 927 случаев в 2003 г. С того момента и по настоящее время отмечается относительно устойчивая тенденция к снижению смертности от ССЗ, которая в 2013 г. составила 698,1 случая, в 2014 г. – 653,7 на 100 тыс. населения. Однако эти показатели по-прежнему являются одними из самых высоких в мире, превысив аналогичные показатели в развитых странах в 4–6 раз [1]. Поэтому важным моментом остается индивидуализация подходов к коррекции факторов риска в зависимости от тяжести течения заболевания. В связи с этим целесообразно ввести пятую категорию риска, что позволит обосновать и провести максимально интенсивное лечение с использованием препаратов, доказавших свое влияние на достижение не только тех или иных параметров и показателей, но и значительно снижающих риск сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Предлагается назвать такую группу – группу экстремального риска (ЭР). Таким образом, пациентов можно будет разделить на пять категорий риска – низкий, умеренный, высокий, очень высокий и экстремальный.

Обоснование введения категории ЭР

Как известно, категория очень высокого риска ССЗ включает достаточно обширную категорию пациентов, среди которых имеются пациенты с наличием нескольких патологий, каждая из которых подпадает под данную категорию [2]. Несомненно, что их сочетание значительно увеличивает риск развития осложнений. Это диктует необходимость выделения дополнительной категории, которую предлагается определить как группу ЭР. Это позволит ввести более жесткие требования к контролю факторов риска для этих пациентов, что должно положительно повлиять на частоту ССО и смертность в этой наиболее тяжелой категории.

Действительно, в настоящее время к очень высокой категории риска можно отнести как пациента с ИБС, так и больного, у которого имеется сочетание ИБС с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и недостаточностью кровообращения. Однако сердечно-сосудистый риск (ССР) во втором случае, несомненно, значительно выше. В частности, сочетание СД2 с ССЗ значительно ухудшает прогноз. В связи с этим в последнее время в лечении СД2 происходит переход от «глюкоцентрического» подхода к более глобальной тактике, ставящей основной целью снижение частоты ССО [3]. Приобретают важность не столько абсолютные уровни глюкозы плазмы натощак и уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), сколько безопасность используемых в конкретном случае препаратов и их способность снижать частоту ССО. Этот подход подобен тому, что был ранее предложен для борьбы с артериальной гипертензией: важен не столько собственно гипотензивный эффект терапии, сколько ее влияние на ССР [4]. В 2017 г. Национальным обществом по изучению атеросклероза (НОА) предложены более жесткие целевые уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У больных очень высокого риска целевой уровень ЛПНП должен быть 1,5 ммоль/л или ниже [2]. Этот уровень ЛПНП также может быть одним из целевых показателей терапии для больных ЭР.

Официально категория ЭР была выделена в рекомендациях 2017 г. Американской ассоциацией клинических эндокринологов и Американским колледжем эндокринологов (AACE) [5].

В этих рекомендациях к категории ЭР относят пациентов со следующими состояниями:

• Прогрессирование ССЗ, вызванных атеросклерозом, включая нестабильную стенокардию у пациентов с уровнем ЛПНП менее 1,8 ммоль/л.
• Клинически значимое ССЗ у пациентов с СД, хронической болезнью почек (ХБП) 3–4-й ст. или с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией (геСГХС).
• Развитие ССЗ у мужчин моложе 55 лет или женщин моложе 65 лет.