Фарматека №5 / 2022
Экзогенные глюкокортикоиды и тромбоцитарное звено системы гемостаза при COVID-19
Уральский государственный медицинский университет, кафедра фармакологии и клинической фармакологии, Екатеринбург, Россия
В данном обзоре проведен анализ и систематизация литературных данных о роли глюкокортикоидов и состоянии тромбоцитар¬ного звена гемостаза при COVID-19. Литературные данные исследования тромбоцитарного звена гемостаза показали увеличение активности тромбоцитов и развитие тромбоцитопении вследствие воздействия со стороны процессов, вызванных цитокиновым штормом. Гглюкокортикоиды препятствуют увеличению метаболической активности тромбоцитов, предотвращают развитие цитокинового шторма. Несмотря на неоднозначный взгляд на этот препарат, применение глюкокортикоида дексаметазона снижает риски активации тромбоцитов и последующей тромбоцитопении.
Введение
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызываемой коронавирусом SARS-CoV-2, сформировала новые взгляды на патогенез вирусного заболевания и тактику его лечения. COVID-19 является в первую очередь инфекцией дыхательных путей, но клинические наблюдения и лабораторные данные указывают, что ее следует рассматривать как системное заболевание, затрагивающее сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, нервную, иммунную системы [1]. Европейская ассоциация терапевтов отмечает, что у пациентов с COVID-19 формируются значительные изменения в кроветворной системе и гемостазе: на ранних стадиях заболевания выявлялся тромбоцитоз, далее сменяющийся тромбоцитопенией [2].
Уровень тромбоцитопении тесно связан с тяжестью течения COVID-19: более выраженное снижение количества тромбоцитов отмечено в случае летальных исходов [3] и может иметь прогностическое значение в оценке течения заболевания [4]. Согласно многомерному анализу, отношение количества тромбоцитов к количеству лимфоцитов во время пикового уровня тромбоцитов оказалось независимым прогностическим фактором для длительной госпитализации. На 7—14-й день после появления начальных симптомов обнаруживаются клинические проявления заболевания с выраженным системным повышением уровня провоспалительных цитокинов, принятым называть цитокиновым штормом.
Цитокиновый шторм — самоусиливающийся процесс высвобождения провоспалительных цитокинов, ассоциирующийся с риском развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдромом), которое представляет собой активацию каскада коагуляции с отложением многочисленных тромбоцитарно-фибриновых тромбов в микроциркуляторном русле. Высказано предположение, согласно которому высокое отношение тромбоциты/лимфоциты свидетельствует о более интенсивном цитокиновом шторме, вызванном усиленной активацией тромбоцитов [5]. При COVID-19 уровни маркеров ДВС-синдрома значительно коррелируют с заболеваемостью и смертностью [6]. Повышение активности тромбоцитов и развитие тромбоцитопении при COVID-19, как полагают, связаны с цитокиновым штормом, увеличением аутоиммунной активности и повреждением легких. Согласно временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) [7], необходимо одновременно снижать риски тромбозов применением антикоагулянтов, а риски развития цитокинового шторма применением глюкокортикоидов (ГК).
Цель работы: проанализировать патофизиологические особенности тромбоцитарного звена гемостаза и механизмы действия экзогенных ГК при COVID-19.
Физиология тромбоцита
Тромбоциты - безъядерные клеточные производные, цитоплазма которых содержит массу гранул (до 200) различного строения. Структуры, имеющие строение гранул, называются грануломером, негранулярные компоненты цитоплазмы - гиаломером. Грануломер содержит митохондрии, отдельные рибосомы, единичные короткие цистерны гранулярной эндоплазматической сети, элементы комплекса Гольджи. Грануломер содержит ферменты гликолиза, цикла Кребса, ферменты антиоксидантной защиты (супероксиддисмутаза, каталаза), гликоген. Энергетический обмен тромбоцита включает аэробный гликолиз, митохондриальную цепь окислительного фосфорилирования, а также внемитохондриальное окислительное фосфорилирование, которое участвует в получении энергии, необходимой для быстрой активации тромбоцитов [8]. На мембране имеются рецепторы факторов свертывания крови, серотонина (5-НТ1А), гормонов (инсулина, вазопрессина), а2- и в2-адренорецепторы. В цитоплазме находятся внутриклеточные рецепторы к ГК, что чрезвычайно важно в понимании их взаимодействия. Обнаружена мембранная фосфолипаза А2, участвующая в выделении свободной арахидоновой кислоты для последующего синтеза тромбоксана А2 (TxA2). Приблизительно 95% серотонина циркулирующей крови хранится в гранулах тромбоцитов вместе с АТФ, АДФ и Ca2+ [9]. Путем активного транспорта транспортный белок SERT переносит серотонин, содержащийся в венах желудочно-кишечного тракта, в тромбоциты и далее транспортирует его в плотные секреторные гранулы. Выход
