Электрокардиографические изменения при метастатических опухолях предсердий

01.07.2013
935

ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, 664049 Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100; ГБУЗ Областной онкологический диспансер

Представлены 2 случая прижизненной диагностики вторичной опухоли левого предсердия при раке легкого и раке пищевода. Поражение миокарда было обусловлено инвазией первичной опухоли. В обоих наблюдениях на электрокардиограмме обнаружена депрессия сегмента PQ (PR), что может отражать опухолевое повреждение предсердия. Предложено рассматривать данный феномен в качестве электрокардиографического маркера вторичной неоплазии предсердий.

Вторичные злокачественные опухоли сердца встречаются значительно чаще первичных — у 0,4—18,3% от общего числа умерших онкологических больных [1—4]. Вероятность метастазирования в миокард наиболее высока при раке легкого, желудка, левой молочной железы, лимфоме [4—6]. Однако прижизненная диагностика вторичных неоплазий сердца затруднена и составляет лишь 8,5—10% от числа находок на аутопсии [4, 7]. Это объясняется преимущественно бессимптомным течением, отсутствием специфических клинических и инструментальных признаков. Вместе с тем в связи с широким использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии, с одной стороны, и увеличением продолжительности жизни больных раком — с другой, частота обнаружения вторичных опухолей сердца в последнее десятилетие увеличилась [3].

Приводим два клинических случая прижизненной диагностики опухолевого поражения миокарда предсердий, которое сопровождалось особыми изменениями на электрокардиограмме (ЭКГ).

Случай 1. Мужчина 49 лет, обратился в клинику в мае 1999 г. При поступлении предъявлял жалобы на умеренную одышку при ходьбе, сердцебиение, колющие длительные боли в области сердца, подъемы артериального давления (АД) до 180/110 мм рт.ст. Хронических заболеваний внутренних органов в анамнезе не отмечал. Курил в течение 20 лет. При аускультации легких справа дыхание везикулярное, слева — жесткое. Тоны сердца приглу шены, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 90 уд/мин, АД 175/95 мм рт.ст.

У больного выявлены нормохромная анемия легкой степени, нейтрофильный лейкоцитоз (9,8×109/л), скорость оседания эритроцитов составила 58 мм/ч. На рент-генограмме грудной клетки определена картина центрального рака левого легкого с ателектазом. По данным фибробронхоскопии, левый главный бронх сужен инфильтративной опухолью. Гистологическое строение опухоли — плоскоклеточный рак без ороговения.

На ЭКГ от 22.05.99 синусовая тахикардия 94 в 1 минуту. Признаки перегрузки правых отделов. В отведениях II, III, aVF, V2—V4 отмечается депрессия сегмента PQ на 0,2 мВ, в aVL — его элевация на 0,1 мВ (см. рисунок, а). В этой связи для исключения перикардита и инфаркта предсердий у больного определена фракция МВ креатинфосфокиназы (КФК-МВ) крови, выполнена эхокардио-графия (ЭхоКГ). Уровень КФК-МВ составил 18 МЕ/л.

Результаты трансторакальной ЭхоКГ от 24.05.99: размер корня аорты 27 мм, левого предсердия — 42 мм, правого желудочка — 16 мм, толщина межжелудочковой перегородки 8 мм, задней стенки левого желудочка — 10 мм, конечный систолический размер – 31 мм, конечный диастолический размер — 51 мм, фракция выброса 69%, ударный объем (по допплер-ЭхоКГ) — 61 мл. Устье одной из легочных вен расширено до 1,7 см и выполнено эхогенной тканью, распространяющейся по задней стенке в полость левого предсердия в виде однородного опухолевидного образования 55×37×48 мм. Отмечено ускорение кровотока в устье пораженной вены до 2 м/с. Заключение: увеличение полости левого предсердия, прорастание опухоли в легочные вены, стенку и полость левого предсердия. На повторной ЭКГ через 4 нед вышеуказанные изменения сохранялись.

На основании имеющихся данных больному выставлен диагноз: рак левого главного бронха (плоскоклеточный неороговевающий) T4N2M0 стадия IIIБ. Ателектаз левого легкого. Прорастание в полость левого предсердия.

Случай 2. Мужчина 48 лет, поступил в клинику в августе 2012 г. с жалобами на затрудненное прохождение твердой пищи, общее недомогание, субфебрилитет, снижение массы тела на 10 кг. Курил 18 лет. Хронических заболеваний не было. Объективно: пациент пониженного питания, дыхание в легких везикулярное, тоны сердца приглушены, ритм правильный, частота сердечных сокращений 85 уд/мин, АД 113/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. В общем анализе крови лейкоцитоз (9,5×109/л) с палочкоядерным сдвигом (6%). Показатели биохимического исследования крови и общего анализа мочи не изменены.

Данные фиброгастродуоденоскопии: просвет пищевода от 25 до 34 см стенозирован инфильтрирующей опухолью с циркулярным характером роста. В мазке, взятом с опухоли пищевода, цитологическая картина плоскоклеточного рака. Протокол гистологического исследования: в представленном материале строение плоскоклеточной карциномы G3. На мультиспиральной компьютерной томографии визуализируется опухоль средней и нижней трети пищевода с уровня бифуркации трахеи, 7×5 см в поперечнике, протяженностью до 9 см. Левый главный бронх сдавлен и деформирован. Нет жировой прослойки между опухолью и стенкой аорты, перикардом левого предсердия. 3аключение: опухоль пищевода с прорастанием стенки левого главного бронха. Не исключается инвазия стенки аорты и перикарда.

На ЭКГ от 4.09.12 регистрировался синусовый ритм 80 в минуту. Отмечены признаки увеличения обоих предсердий и неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

В отведениях II, III, aVF выявлена депрессия сегмента PQ до 0,2 мВ (см. рисунок, б).

Данные трансторакальной ЭхоКГ от 12.09.12: створки аортального и митрального клапанов не изменены, левое предсердие увеличено до 39×60 мм, размер правого желудочка 38 мм, правого предсердия — 40×33 мм, толщина межжелудочковой перегородки 9 мм, задней стенки левого желудочка 9 мм, зон гипо- и акинезии не выявлено. Конечный систолический размер 28 мм, конечный диастолический размер — 43 мм, фракция выброса 64%, ударный объем 53 мл. Расчетное давление в правом желудочке 45 мм рт.ст. В полости левого предсердия визуализируется образование повышенной эхогенности с четкими слабоволнистыми контурами, малоподвижное, с гиперэхогенными включениями 60×37 мм. Заключение: признаки роста опухоли в левое предсердие, расширение левого предсердия, правых отделов сердца. Недостаточность трикуспидального клапана. Легочная гипертензия.

Пациенту выполнена паллиативная резекция пищевода 13.09.12. При ревизии диаметр опухоли достигал 8 см, она проросла через все слои пищевода, интимно прилежала к левому и правому главному бронху, не имела четких границ с адвентицией аорты и перикардом. Выявлены увеличенные параэзофагальные, парааортальные и бифуркационные лимфатические узлы. При гистологическом исследовании подтверждена карцинома пищевода.

Выставлен диагноз: рак среднегрудного отдела пищевода T4N2M1 стадия IV. Метастазы в параэзофагальные, бифуркационные, парааортальные лимфатические узлы. Опухолевый стеноз пищевода. Прорастание в полость левого предсердия.

Особенность представленных нами клинических наблюдений заключается в том, что прорастание опухоли в предсердие проявлялось на ЭКГ депрессией сегмента PQ. В первом случае, зафиксированном у больного раком легкого в 1999 г., депрессия PQ оказалась первым инструментальным признаком поражения сердца, что послужило поводом для дальнейшего обследования. Клинически вторичные опухоли сердца проявляются редко, как правило, в виде застойной сердечной недостаточности. Чаще превалируют симптомы первичной опухоли [8]. В нашем случае пациент ощущал боли в прекордиальной области, однако вряд ли это могло навести врача на мысль об опухолевом генезе кардиалгии ввиду малоспецифичности данного признака и близости первичного очага (рак левого легкого). Опухолевое повреждение не сопровождалось значимым подъемом уровня маркеров некроза миокарда, что подтверждает данные других авторов [9]. Кроме того, отсутствовала динамика выявленных на ЭКГ изменений. Это исключало инфаркт предсердий и перикардит.

Вторая аналогичная находка выявлена в 2012 г. у больного раком пищевода. Кардиалгия и физикальные признаки поражения сердца в данном случае отсутствовали. Однако по результатам ЭхоКГ отмечалась легочная гипертензия, вероятно, обусловленная опухолевым стенозом устья легочных вен. При этом поражение миокарда было верифицировано уже на другом, более современном уровне — с помощью ультразвукового сканера экспертного класса и мультиспиральной компьютерной томографии, а также интраоперационно. В обоих случаях имелась инвазия левого предсердия опухолью, анатомически близко расположенной к сердцу. Поздняя диагностика запущенного рака, к сожалению, не позволила провести радикальное лечение.

По ЭКГ вторичные опухоли сердца практически не диагностируются в силу неспецифичности изменений. Может отмечаться инфарктоподобная картина с элевацией сегмента ST без закономерной для инфаркта миокарда динамики. Обнаруживаются нарушения ритма и проводимости, включая фибрилляцию предсердий [5, 9—11].

Депрессия сегмента PQ (PR) — относительно редкий электрокардиографический феномен. Он встречается при остром фибринозном перикардите и инфаркте предсердий [12]. Таким образом, депрессия PQ отражает нарушение реполяризации предсердий при воспалительном или ишемическом повреждении. В случае вторичного опухолевого поражения смещение PQ, вероятно, указывает на повреждение предсердий при прорастании миокарда опухолью. Следует отметить, что в доступной литературе мы встретили лишь два описания подобных изменений ЭКГ при опухолях сердца: аналогичный нашему случай инвазии миокарда у 61-летнего больного раком легкого [13] и наблюдение 56-летней женщины с доброкачественной фибромой предсердия [14]. Электрокардиографическая картина поражения предсердия при раке пищевода представлена нами впервые. Все это позволяет предположить, что депрессия сегмента PQ (PR) является не случайным феноменом и может рассматриваться как специфичный ЭКГ-маркер неоплазии предсердий.

Список литературы

  1. Шхвацабая Л.В. Первичные и вторичные опухоли сердца. Кардиология 1984;1:112—116.
  2. Bussani R., De-Giorgio F., Abbate A., Silvestri F. Cardiac metastases. J Clin Pathol 2007;60:27—34.
  3. Al-Mamgani A., Baartman L., Baaijens M. et al. Cardiac metastases. Int J Clin Oncol 2008;13:369—372.
  4. Сторожаков Г.И. Опухоли сердца. Cердеч недостат 2008;4:194—201.
  5. Протасов К.В., Колчина Т.Ю., Курьянова М.Э., Манькова Т.Л. Вторичные опухолевые поражения сердца (по данным Иркутского областного онкологического диспансера). Клин онкол и гематол 2001;5:12—15.
  6. Дикарев К.В. Клинико-морфологический анализ злокачественных опухолей сердца. Бюл Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова 2012;2:38—42.
  7. Nakayama R., Yoneyama T., Takatani O., Kimura K. A study of metastatic tumors to the heart, pericardium and great vessels. I. Incidences of metastases to the heart, pericardium and great vessels. Jpn Heart J 1966;7:227—234.
  8. Debourdeau P., Gligorov J., Teixeira L. et al. Malignant cardiac tumors. Bull Cancer 2004;91:136—146.
  9. Pan K.L., Wu L.S., Chung C.M. et al. Misdiagnosis: cardiac metastasis presented as a pseudo-infarction on electrocardiography. Int Heart J 2007;48:399—405.
  10. Косицына И.В., Терещенко С.Н., Голубев А.В. и др. Метастаз в миокард опухоли Вильмса как причина очаговых изменений на ЭКГ. Тер арх 2010;4:62—64.
  11. Astorri E., Bonetti A., Fiorina P. ECG mimicking acute myocardial infarction during heart involvement by lung neoplasm. Int J Cardiol 2000;74:225—226.
  12. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. М: МИА 2003:528.
  13. Dazai Y., Katoh I., Sueda S. et al. Report of a case of lung cancer with metastasis to the myocardium which showed electrocardiographic findings similar to acute myocardial infarction and intramyocardial mass on echocardiography. Kokyu To Junkan 1989;37: 461—465.
  14. Hull J., Arvandi A., Nugent K. PQ segment depression in a patient with a benign atrial tumor. Int J Cardiol 2008;130:e22—24.

Об авторах / Для корреспонденции

ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ
Кафедра терапии и кардиологии
Протасов К.В. - д.м.н., проф., декан терапевтического факультета.
ГБУЗ Областной онкологический диспансер, Иркутск
Колчина Т.Ю. - врач ультразвуковой диагностики.
Бархатова А.А. - врач ультразвуковой диагностики.
Ларионова О.А. - врач-терапевт.
Кафедра онкологии
Сокольников М.В. - врач-онколог, торакальный хирург, ст. лаборант.
Дворниченко В.В. - д.м.н. проф., зав. кафедрой, глав. врач диспансера.
E-mail: protassov_k@rambler.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь