Эмболический инсульт, фибрилляция предсердий и микрокровоизлияния. Какова роль антикоагулянтной терапии?

30.06.2016
455

Department of Neurology, Stroke Center, University Hospital Essen, Essen, Germany; Hemorrhagic Stroke Research Unit, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston; Stroke Division, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; and Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, Spain.

Случай

С ишемическим инсультом поступил 73-летний мужчина. При обследовании выявили наличие пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП), ­а на магнитно-резонансных (МР) томограммах выявлен небольшой кортикальный инфаркт и 8 кортикальных микрокровоизлияний.

Вопрос/противоречие

Следует ли назначить пациенту пероральные антикоагулянты или аспирин? Если сделать выбор в пользу пероральных антикоагулянтов, то каких именно (варфарин, дабигатран, апиксабан или другой препарат)?

Да, проведение антикоагулянтной терапии необходимо

У пациентов с ФП повышен риск развития ишемического инсульта, который значительно снижается на фоне применения пероральной антикоагулянтной терапии (АКТ) с использованием антагонистов витамина K (АВК) [1]. Я рассмотрю показатели нашего пациента с разных позиций. Во-первых, у пациента имеет место пароксизмальная форма ФП. Тип ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) имеет лишь незначительное воздействие на риск развития инсульта. [2]. Все типы ФП аналогичным образом реагируют на пероральную АКТ с назначением АВК или не-АВК. Таким образом, нашему пациенту необходимо проведение АКТ.

Во-вторых, на МР-томограммах у нашего пациента выявлен кортикальный инфаркт, предположительно эмболического происхождения. Таким образом, вполне вероятно, что инсульт был обусловлен наличием ФП. Лакунарные инсульты, для лечения которых назначают антиагреганты, локализуются в белом веществе, базальных ядрах или в стволе головного мозга ­и среднем мозге. Локализация и тип инфаркта у нашего пациента практически исключает вероятность наличия у него гемодинамического инсульта на фоне поражения крупной артерии. Пациенту с тяжелым стенозом сонной артерии и ФП необходимо выполнить каротидную эндартерэктомию.

В-третьих, у пациента есть небольшое количество церебральных микрокровоизлияний. Они не являются противопоказанием к проведению пероральной АКТ. Микрокровоизлияния являются ключевыми маркерами болезни мелких церебральных сосудов [3]. ­

В ретроспективном анализе S. Horstmann и соавт. [4] проанализировали данные пациентов с ФП из проспективного реестра инсульта. В этом реестре в течение трех лет регистрировали данные 785 пациентов ­с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, которым выполнили МРТ головного мозга, включая визуализацию в последовательности на основе магнитной восприимчивости. Не менее ­1 церебрального микрокровоизлияния было обнаружено у 186 (23,7%) пациентов. Микрокровоизлияния достоверно чаще встречались у пациентов с ФП (30,5% по сравнению с 22,4%). У пациентов, ранее получавших пероральные антикоагулянты (АВК), вероятность наличия церебральных микрокровоизлияний была выше (36,7% по сравнению с 22,8%; р=0,03), и множественные церебральные микрокровоизлияния (n>10) также чаще встречались у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, даже после внесения поправки на возраст. Применение не-АВК не приводило к увеличению частоты развития микрокровоизлияний [5]. Существует неопределенность относительно того, в какой степени число микрокровоизлияний ­и их локализация влияют на повышение риска развития кровоизлияний, в частности у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты [6]. Пациентам ­с большим количеством кортикальных микрокровоизлияний в дополнение к тяжелым поражениям белого вещества головного мозга на МРТ, свидетельствующим об амилоидной ангиопатии, антикоагулянты назначать не следует.

В-четвертых, в четырех крупных испытания по сравнению эффективности и безопасности АВК и не-АВК­ у пациентов с ФП были подгруппы пациентов с транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом. Были опубликованы данные по этим подгруппам относительно использования апиксабана [7, 8],­ дабигатрана и ривароксабана [9]. Отметили тенденцию к более высокой эффективности в профилактике развития инсульта или системной эмболии в пользу не-АВК. Однако анализы по подгруппам не обладали...

Список литературы

  1. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.
  2. Vanassche T., Lauw M.N., Eikelboom J.W., Healey J.S., Hart R.G., Alings M., et al. Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J. 2015;36:281–287a. doi: 10.1093/eurheartj/ehu307.
  3. Charidimou A., Shakeshaft C., Werring D.J. Cerebral microbleeds ­on magnetic resonance imaging and anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage risk. Front Neurol. 2012;3:133. doi: 10.3389/fneur.2012.00133.
  4. Horstmann S., Möhlenbruch M., Wegele C., Rizos T., Laible M., Rauch G., et al. Prevalence of atrial fibrillation and association of previous antithrombotic treatment in patients with cerebral microbleeds. Eur J Neurol. 2015;22:1355–1362. doi: 10.1111/ene.12608.
  5. Saito T., Kawamura Y., Sato N., Kano K., Takahashi K., Asanome A., et al. Non-vitamin k antagonist oral anticoagulants do not increase cerebral microbleeds. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015;24:1373–1377. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2015.02.018.
  6. Fisher M. MRI screening for chronic anticoagulation in atrial fibrillation. Front Neurol. 2013;4:137. doi: 10.3389/fneur.2013.00137.
  7. Easton J.D., Lopes R.D., Bahit M.C., Wojdyla D.M., Granger C.B., Wallentin L., et al; ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of the ARISTOTLE trial. Lancet Neurol. 2012;11:503–511. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70092-3.
  8. Diener H.C., Connolly S.J., Ezekowitz M.D., Wallentin L., Reilly P.A., Yang S., et al; RE-LY Study Group. Dabigatran compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous transient ischaemic attack or stroke: a subgroup analysis of the RE-LY trial. Lancet Neurol. 2010;9:1157–1163. doi: 10.1016/S1474-4422(10)70274-X.
  9. Hankey G.J., Patel M.R., Stevens S.R., Becker R.C., Breithardt G., Carolei A., et al; ROCKET AF Steering Committee Investigators. Rivaroxaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a subgroup analysis of ROCKET AF. Lancet Neurol. 2012;11:315–322. doi: 10.1016/S1474-4422(12)70042-X.
  10. Ntaios G., Papavasileiou V., Diener H.C., Makaritsis K., Michel P. Nonvitamin-K-antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Stroke. 2012;43:3298–3304. doi: 10.1161/STROKEAHA.112.673558.
  11. Rosand J., Eckman M.H., Knudsen K.A., Singer D.E., Greenberg S.M. The effect of warfarin and intensity of anticoagulation on outcome of intracerebral hemorrhage. Arch Intern Med. 2004;164:880–884. doi: 10.1001/archinte.164.8.880.
  12. Fang M.C., Go A.S., Chang Y., Hylek E.M., Henault L.E., Jensvold N.G., et al. Death and disability from warfarin-associated intracranial and extracranial hemorrhages. Am J Med. 2007;120:700–705. ­doi: 10.1016/j.amjmed.2006.07.034.
  13. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007;146:857–867.
  14. Eckman M.H., Rosand J., Knudsen K.A., Singer D.E., Greenberg S.M. Can patients be anticoagulated after intracerebral hemorrhage? ­A decision analysis. Stroke. 2003;34:1710–1716. doi: 10.1161/01.STR.0000078311.18928.16.
  15. Hemphill J.C. III, Greenberg S.M., Anderson C.S., Becker K., Bendok B.R., Cushman M., et al; American Heart Association Stroke Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management ­of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline ­for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015;46:2032–2060. ­doi: 10.1161/STR.0000000000000069.
  16. Martinez-Ramirez S., Romero J.R., Shoamanesh A., McKee A.C., ­Van Etten E., Pontes-Neto O., et al. Diagnostic value of lobar microbleeds in individuals without intracerebral hemorrhage. Alzheimers Dement. 2015;11:1480–1488. doi: 10.1016/j.jalz.2015.04.009.
  17. Vernooij M.W., van der Lugt A., Ikram M.A., Wielopolski P.A., Niessen W.J., Hofman A., et al. Prevalence and risk factors ­of cerebral microbleeds: the Rotterdam Scan Study. Neurology. 2008;70:1208–1214. doi:10.1212/01.wnl.0000307750.41970.d9.
  18. van Etten E.S., Auriel E., Haley K.E., Ayres A.M., Vashkevich A., Schwab K.M., et al. Incidence of symptomatic hemorrhage ­in patients with lobar microbleeds. Stroke. 2014;45:2280–2285. doi: 10.1161/STROKEAHA.114.005151.
  19. Verbeek M.M., Kremer B.P., Rikkert M.O., Van Domburg P.H., Skehan M.E., Greenberg S.M. Cerebrospinal fluid amyloid beta(40) is decreased in cerebral amyloid angiopathy. Ann Neurol. 2009;66:245–249. doi: 10.1002/ana.21694.
  20. Soo Y.O., Yang S.R., Lam W.W., Wong A., Fan Y.H., Leung H.H., ­et al. Risk vs benefit of anti-thrombotic therapy in ischaemic stroke patients with cerebral microbleeds. J Neurol. 2008;255:1679–1686. doi: 10.1007/s00415-008-0967-7.
  21. Ruff C.T., Giugliano R.P., Braunwald E., Hoffman E.B., Deenadayalu N., Ezekowitz M.D., et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: ­a metaanalysis of randomised trials. Lancet. 2014;383:955–962. doi: 10.1016/S0140-6736(13)62343-0.
  22. Smith C.M. Origin and uses of primum non nocere–above all, do no harm! J Clin Pharmacol. 2005;45:371–377. ­doi: 10.1177/0091270004273680.
  23. Connolly S.J., Eikelboom J., Joyner C., Diener H.C., Hart R., Golitsyn S., et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban ­in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;364:806–817. doi:10.1056/NEJMoa1007432.

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь