STROKE №2 / 2016

Эмболический инсульт, фибрилляция предсердий и микрокровоизлияния. Какова роль антикоагулянтной терапии?

30 июня 2016

Department of Neurology, Stroke Center, University Hospital Essen, Essen, Germany; Hemorrhagic Stroke Research Unit, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Boston; Stroke Division, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA; and Stroke Unit, Department of Neurology, Hospital Vall d’Hebron-Barcelona, Barcelona, Spain.

Случай

С ишемическим инсультом поступил 73-летний мужчина. При обследовании выявили наличие пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП), ­а на магнитно-резонансных (МР) томограммах выявлен небольшой кортикальный инфаркт и 8 кортикальных микрокровоизлияний.

Вопрос/противоречие

Следует ли назначить пациенту пероральные антикоагулянты или аспирин? Если сделать выбор в пользу пероральных антикоагулянтов, то каких именно (варфарин, дабигатран, апиксабан или другой препарат)?

Да, проведение антикоагулянтной терапии необходимо

У пациентов с ФП повышен риск развития ишемического инсульта, который значительно снижается на фоне применения пероральной антикоагулянтной терапии (АКТ) с использованием антагонистов витамина K (АВК) [1]. Я рассмотрю показатели нашего пациента с разных позиций. Во-первых, у пациента имеет место пароксизмальная форма ФП. Тип ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная) имеет лишь незначительное воздействие на риск развития инсульта. [2]. Все типы ФП аналогичным образом реагируют на пероральную АКТ с назначением АВК или не-АВК. Таким образом, нашему пациенту необходимо проведение АКТ.

Во-вторых, на МР-томограммах у нашего пациента выявлен кортикальный инфаркт, предположительно эмболического происхождения. Таким образом, вполне вероятно, что инсульт был обусловлен наличием ФП. Лакунарные инсульты, для лечения которых назначают антиагреганты, локализуются в белом веществе, базальных ядрах или в стволе головного мозга ­и среднем мозге. Локализация и тип инфаркта у нашего пациента практически исключает вероятность наличия у него гемодинамического инсульта на фоне поражения крупной артерии. Пациенту с тяжелым стенозом сонной артерии и ФП необходимо выполнить каротидную эндартерэктомию.

В-третьих, у пациента есть небольшое количество церебральных микрокровоизлияний. Они не являются противопоказанием к проведению пероральной АКТ. Микрокровоизлияния являются ключевыми маркерами болезни мелких церебральных сосудов [3]. ­

В ретроспективном анализе S. Horstmann и соавт. [4] проанализировали данные пациентов с ФП из проспективного реестра инсульта. В этом реестре в течение трех лет регистрировали данные 785 пациентов ­с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой, которым выполнили МРТ головного мозга, включая визуализацию в последовательности на основе магнитной восприимчивости. Не менее ­1 церебрального микрокровоизлияния было обнаружено у 186 (23,7%) пациентов. Микрокровоизлияния достоверно чаще встречались у пациентов с ФП (30,5% по сравнению с 22,4%). У пациентов, ранее получавших пероральные антикоагулянты (АВК), вероятность наличия церебральных микрокровоизлияний была выше (36,7% по сравнению с 22,8%; р=0,03), и множественные церебральные микрокровоизлияния (n>10) также чаще встречались у пациентов, получавших пероральные антикоагулянты, даже после внесения поправки на возраст. Применение не-АВК не приводило к увеличению частоты развития микрокровоизлияний [5]. Существует неопределенность относительно того, в какой степени число микрокровоизлияний ­и их локализация влияют на повышение риска развития кровоизлияний, в частности у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты [6]. Пациентам ­с большим количеством кортикальных микрокровоизлияний в дополнение к тяжелым поражениям белого вещества головного мозга на МРТ, свидетельствующим об амилоидной ангиопатии, антикоагулянты назначать не следует.

В-четвертых, в четырех крупных испытания по сравнению эффективности и безопасности АВК и не-АВК­ у пациентов с ФП были подгруппы пациентов с транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом. Были опубликованы данные по этим подгруппам относительно использования апиксабана [7, 8],­ дабигатрана и ривароксабана [9]. Отметили тенденцию к более высокой эффективности в профилактике развития инсульта или системной эмболии в пользу не-АВК. Однако анализы по по...

Г.-К. Диенер, М.Г. Селим, К.А. Молина, С.М. Гринберг
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.