Урология №1 / 2025
En bloc резекция стенки мочевого пузыря с опухолью при больших новообразованиях
Институт урологии и репродуктивного здоровья, Сеченовский университет, Москва, Россия
Трансуретральная резекция стенки мочевого пузыря с опухолью (ТУРМП) является не только основным методом стадирования рака мочевого пузыря, но и стандартом хирургического лечения пациентов с немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Ранее общепринятым способом выполнения ТУРМП являлась резекция электрической петлей, но активное внедрение лазерных технологий сделало методику резекции всей опухоли единым блоком (en bloc) широкодоступной. En bloc резекция стенки мочевого пузыря с опухолью, по мнению ряда авторов, позволяет преодолеть некоторые ограничения стандартной ТУРМП: недостаточное качество материала, содержащего мышечный слой, флотация клеток опухоли в мочевом пузыре. Однако и методика en bloc резекции имеет ограничения: при применении техники при образованиях более 3 см успешная эвакуация всего образования целиком становится маловероятной, из-за чего ее обычно рекомендуют использовать при меньшем размере образований.
В обзоре литературы рассмотрены работы, иллюстрирующие успешные результаты en bloc резекции при больших образованиях мочевого пузыря. По мнению большинства авторов, все преимущества en bloc резекции сохраняются вне зависимости от размера опухоли: потенциально лучший локальный контроль над раком, более низкий уровень рецидивов за пределами области резекции и более высокое качество образцов для патоморфологической оценки. Значимым ограничением методики является невозможность выполнить эвакуацию опухоли через канал эндоскопа, что требует дополнительных вмешательств (морцелляция, рассечение, аблация) или технических средств (эндоскопические корзинки, щипцы и пр.). Учитывая заключения Дельфийского консенсуса, проведенного в 2020 г., размер опухоли не должен ограничивать применение метода en bloc резекции стенки мочевого пузыря с опухолью в повседневной практике врачей-урологов. Однако эффективный и устраивающий всех специалистов метод эвакуации крупных образований мочевого пузыря до настоящего момента не предложен.
В соответствии с рекомендациями российских и международных урологических ассоциаций, стандартом лечения при впервые диагностированном локализованном, немышечно-инвазивном раке мочевого пузыря (НМИРМП) является эндоскопическая хирургия (моно- или биполярная трансуретральная резекция (ТУР), лазерная en bloc резекция стенки мочевого пузыря (МП) с образованием) [1, 2]. Первичная ТУР МП с опухолью – наиболее важный этап как с точки зрения диагностики (гистологическая диагностика и стадированиие), так и с точки зрения хирургического лечения пациентов с НМИРМП.
В то же время стандартная техника резекции подразумевает фрагментацию опухоли, что накладывает некоторые ограничения: по мнению некоторых авторов, качество материала для патоморфологической оценки может оказаться неоптимальным; существует риск отсутствия мышечного слоя в препарате; вероятно наличие артефактов в микропрепаратах в виде участков коагуляции и некроза. Все это может привести к неправильной оценке глубины инвазии, а значит, повлиять на дальнейшую стратегию лечения [3]. Более того, фрагментация опухоли во время ТУР МП приводит к флотации злокачественных клеток в МП, что не только повышает риск реимплантации, но и противоречит основному правилу онкологической хирургии – абластичности, что может стать причиной раннего рецидива заболевания [1, 3, 4].
Развитие техники en bloc резекции стенки МП с опухолью. Вышесказанные ограничения стандартной ТУР МП послужили основой для разработки метода резекции стенки МП с опухолью en bloc (фр. «единым блоком») [4]. Корни методики уходят к 1980 г., когда K. Kitamura и соавт. [5] впервые описали технику удаления опухолей МП с помощью петли для полипэктомии, однако она не позволяла иссечь опухоль вместе с основанием. Позднее T. Kawada и соавт. [6] описали технику круговой инцизии опухоли единым блоком вместе с основанием с использованием электрической петли. Однако крайне высокая сложность операции ограничивала интерес врачей к ней. Лишь спустя десятилетия, после начала активного использования лазеров Ho:YAG и Tm:YAG, техника вернулась в «обиход» [7].
На данный момент существует довольно много данных об эффективности методики en bloc резекции стенки МП с опухолью. Так, по данным R. Hurle и соавт. [8], локальный рецидив через 3 месяца отмечается только у 3,8% пациентов; через 1 год рецидив возникает у 29% пациентов в группе en bloc резекции и у 38% в группе стандартной ТУР МП [9]. Более того, методика позволяет получить более качественный материал для патоморфологической оценки. Опрос, проведенный секцией уротехнологий (ESUT) и уропатологии (ESUP) Европейской ассоциации урологов, показал, что анализ образцов после en bloc резекции происходит быстрее у 60% респондентов-патологов и упрощает ориентацию в 85% случаев [10]. Более половины (56%) патологоанатомов заявили, что для них является принципиальным, будет ли образец взят по методике en bloc [10].
В 2022 г. Yanagisawa и соавт. [11] провели систематический обзор и метаанализ 13 рандомизированных исследований. Авторы отмечают, что en bloc резекция сопровождается меньшим риском перфорации МП (ОР 0,13, 95% ДИ 0,05–0,34, р<0,001). Также en bloc резекция с большей вероятностью позволяет получить мышечный слой (ОР 1,31, 95% ДИ 1,19–1,43, р<0,001) [11].
В 20...
