Эндометриоз в рутинной практике: разбор клинических случаев

Эндометриоз – заболевание, при котором происходит разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, за пределами полости матки. Образование эктопических очагов эндометрия приводит к хронической тазовой боли и/или бесплодию. Практикующие гинекологи озадачены проблемой распространенности эндометриоза, нерешенными вопросами этиологии, патогенеза, диагностики и лечения. Пациентки с диагностированным эндометриозом нуждаются в контроле и постоянной терапии даже после радикальных методов лечения на протяжении всей жизни. В настоящее время не существует единого метода лечения эндометриоза, каждый случай необходимо рассматривать индивидуально, исходя из особенностей клинического течения, возраста и репродуктивного потенциала женщины. В представленных материалах освещены различные случаи течения эндометриоза и тактики лечения, применимые для каждой конкретной пациентки. Данный клинический материал актуален для обсуждения спорных, нерешенных вопросов эндометриоза.
Заключение: Представленные клинические случаи еще раз подчеркивают необходимость выбора оперативного лечения в нужное время и в полном объеме, желательно однократно в течение жизни. Кроме того, крайне важен выбор препарата для послеоперационной терапии, ее достаточная длительность с точки зрения предупреждения рецидивов эндомет­риоза.

В 2021 г. Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) на обсуждение научной аудитории были представлены новые рекомендации по эндометриозу и глоссарий. Первоначально определение эндометриоза звучало следующим образом: «An inflammatory disease process characterized at surgery by the presence of endometrium-like epithelium and/or stroma outside the endometrium and myometrium» – «Заболевание, ассоциированное с воспалительным процессом и характеризующееся при операции наличием эндометрий-подобного эпителия и/или стромы за пределами эндометрия и миометрия» [1]. Данное определение предполагало невозможность установления до операции диагноза эндометриоза и, соответственно, назначения терапии. Нами была направлена данная ремарка ESHRE. Наиболее вероятно, что подобные комментарии были получены от многих рецензентов, и, как следствие, в итоговой версии рекомендаций определение эндометриоза выглядит иначе: «A disease characterized by the presence of endometrium-like epithelium and/or stroma outside the endometrium and myometrium, usually with an associated inflammatory process». То есть «Заболевание, характеризующееся присутствием эндометрий-подобного эпителия и/или стромы за пределами эндометрия и миометрия, обычно с ассоциированным воспалительным процессом» [1].

На примере «показательных» клинических случаев попробуем разобраться в нескольких из множества спорных моментов, связанных с таким распространенным и одновременно сложным для понимания эндометриозом.

Клинический случай № 1

Пациентка Е., 32 года, в январе 2021 г. поступила в гинекологическое отделение клиники Научно-исследовательского института акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» (НИИАП ФБГОУ ВО РостГМУ) с жалобами на боли внизу живота, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) правый яичник представлен эхонегативным образованием, размерами 72,7×61,5 мм. Из анамнеза: в 2007 и 2009 гг. роды путем кесарева сечения в нижнем маточном сегменте, в 2012 г. срединная лапаротомия, удаление кисты печени (осложненной перитонитом). В 2019 г. в Ростовском онкологическом институте выполнена лапаротомия, удаление эндометриоидной кисты левого яичника. От приема диеногеста в непрерывном режиме отказалась в связи с появлением побочных эффектов.

В отделении клиники НИИАП ФБГОУ ВО РостГМУ была выполнена лапароскопия с дренированием кисты. В ходе операции установлено: к передней брюшной стенке тотально в области послеоперационного рубца подпаяны плотными спайками петли кишечника и большой сальник. В свободных от спаек местах с большими техническими трудностями введены 2 манипулятора. С помощью монополярного электрода вскрыта брюшина над образованием в области правого придатка (рис. 1, 2), излилось 90 мл размытого геморрагического содержимого, эвакуировано из брюшной полости. Капсулу выделить невозможно. Доступ к яичнику ограничен плотными спайками. При влагалищном УЗИ, выполненном во время операции, визуализируется эхонегативное образование в проекции правого яичника меньших размеров – 5,5×4,0 см. В связи с отсутствием доступа со стороны операционного поля к данному образованию выполнена пункция образования через задний свод влагалища под контролем УЗИ. После эвакуации содержимого визуализируется правый яичник размерами 1,5×1,0 см. В послеоперационном периоде пациентке назначен комбинированный оральный контрацептив (КОК), содержащий диеногест+этинилэстрадиол, в контрацептивном режиме.

Пациентка отказалась от приема КОК в связи с появившейся на фоне терапии головной болью. Рецидив образования, сопровождающийся болевым синдромом, привел к пункции через боковой свод влагалища в апреле 2021 г. Вновь назначен КОК, содержащий диеногест+этинилэстрадиол, в непрерывном режиме, который пациентка принимала в течение 2 месяцев. В октябре 2021 г. при УЗИ выявлена эндометриоидная (?) киста правого яичника. При бимануальном исследовании определяется очаг глубокого инфильтративного эндометриоза до 1,5 см в диаметре. Произведена пункция эндометриомы под конт­ролем УЗИ. Назначен дидрогестерон 10 мг 2 раза в день в непрерывном режиме с учетом наличия глубокого очага ретроцервикального эндометриоза. Лечение не принимала. В марте 2022 г. рецидив эндометриомы правого яичника с последующей пункцией. Пациентке категорически рекомендован прием дидрогестерона во избежание рецидива кисты и прогрессирования течения глубокого инфильтративного эндометриоза.

Данный случай подтверждает тот факт, что при отсутствии терапии рано и...

Дубровина С.О., Берлим Ю.Д., Александрина А.Д., Вовкочина М.А., Циркунова Н.С., Богунова Д.Ю.