Медицинский Вестник №23 (492) / 2009
Эндоскопическая верификация и комплексное лечение облигатного предрака, пищевода Барретта у пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы
ГУЗ Республиканский клинический онкологический диспансер Минздрава Республики Татарстан, Казанская государственная медицинская академия; Приволжский филиал ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г.Казань, И.А. БРОДЕР, кандидат медицинских наук Тюменская областная клиническая больница
Пищевод Барретта (ПБ) является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), возникающей в большинстве случаев на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Как правило, протекая бессимптомно или с ослаблением выраженности основных симптомов ГЭРБ, ПБ является самым грозным ее осложнением. Данное состояние является облигатным предраком и по прошествии определенного срока (в среднем 10—15 лет) может приводить к развитию аденокарциномы пищевода (АП), которая в последние десятилетия характеризуется наиболее высокими темпами роста заболеваемости из всех злокачественных новообразований, опережая по этому показателю рак молочной железы и рак легкого. При этом до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению ПБ, а верификация этого диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций.
По современным представлениям, ПБ?— патологическое приобретенное состояние, являющееся следствием повреждения эпителия дистального отдела пищевода при ГЭРБ, проявляющееся замещением плоскоклеточного эпителия слизистой оболочки пищевода специализированным цилиндрическим эпителием, подвергающимся со временем диспластическим изменениям.
Исследование, в первую очередь необходимое для выявления ПБ, — эндоскопия пищевода, причем картина ПБ должна быть подтверждена гистологическим исследованием биопсийных образцов, взятых из пищевода. В качестве альтернативы стандартной методике диагностики дисплазии при ПБ и ранних стадиях АП, включающей эндоскопию со множественной биопсией, было предложено большое количество исследований молекулярных иммуногистохимических маркеров. Из техник, позволяющих идентифицировать участки поражения при эндоскопическом исследовании пищевода и уменьшить количество биопсий, следует отметить хромоэндоскопию с окрашиванием метиленовым синим, раствором Люголя и уксусной кислотой, эндосонографию, оптическую когерентную томографию, эндоскопию в узком спектре и т.д. Хотя при использовании этих методик получены многообещающие результаты, ни одна из них до сих пор не дала результатов, которые оправдывали бы затраты на ее повседневное применение в клинике с целью скрининга и динамического наблюдения.
Когда имеется очень короткий сегмент ПБ и нет четких признаков того, что пораженная зона относится именно к пищеводу, возникает вопрос, является ли метапластический эпителий эпителием пищевода (ультракороткий сегмент ПБ) или желудочным эпителием (кишечная?метаплазия кардиального отдела желудка). Было предложено большое количество гистохимических и иммунологических маркеров для дифференцировки между кишечной метаплазией кардиального отдела желудка и короткого сегмента ПБ.
Особенно много споров разгорелось вокруг ценности определения картины окрашивания на цитокератины-7 и -20 при ПБ. В настоящий момент большинство исследователей в мире сходятся во мнении, что клиническая польза от применения биомаркеров для дифференциальной диагностики ПБ и кишечной метаплазии кардиального отдела желудка до сих пор не доказана, и решение по выбору способа ведения пациента не должно основываться на определении этих маркеров.
Основной целью лечения ПБ является профилактика АП. Многие исследователи сходятся во мнении, что лечение ингибиторами протоновой помпы должно быть начальным этапом терапии у пациентов с осложненной ГЭРБ. Одновременно с антисекреторными препара...
