Эндоваскулярное лечение стойкой дизурии и хронических тазовых болей при варикозном расширении вен малого таза у женщин

01.01.2012
461

Кафедра урологии и нефрологии (зав. – проф. А. И. Неймарк) ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Росздрава, Барнаул

Представлены результаты обследования и лечения 16 пациенток в возрасте от 26 до 46 лет со стойкими расстройствами мочеиспускания и хроническими тазовыми болями вследствие выраженного варикозного расширения вен малого таза.
При изучении состояния венозной системы малого таза с помощью УЗИ с цветным допплеровским картированием и венографии почечной и яичниковой вен у больных обнаружена значительная дилатация внутренних подвздошных, яичниковых и маточных вен с выраженным снижением скорости кровотока в венах вплоть до стаза крови, сопровождающимся турбулентностью потока, а также с мощным ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам. По данным урофлоуметрии, имело место снижение тонуса детрузора и нарушение эвакуаторной способности мочевого пузыря. Исследование микроциркуляции методом ЛДФ-метрии позволило диагностировать стазический гемодинамический тип микроциркуляции.
Всем пациенткам была выполнена склероэмболизация варикозно расширенных яичниковых вен с помощью спирали типа Gianturco и этоксисклерола. Положительного лечебного эффекта в виде устранения варикозного расширения вен малого таза, купирования боли, исчезновения стойкой дизурии и ремиссии хронического цистита удалось достичь 86% женщин. Данное вмешательство обеспечило нормальный отток крови из вен малого таза, способствовало нормализации показателей урофлометрии и восстановлению нормальной микроциркуляции в мочевом пузыре.

Введение. Как показывает анализ данных литературы, варикозному расширению вен малого таза
(ВРВМТ) и его роли в возникновении хронического цистита с упорным рецидивированием и выраженными длительными болями никогда не уделялось должного внимания [1]. Исследования в этом направлении не получили надлежащей оценки и развития, как это произошло с работами, посвященными нарушениям функции матки и яичников у женщин [2, 3]. Проблема, по нашему мнению, настолько забыта, что многие исследователи и практические врачи о ней по сути ничего не знают. Н. А. Лопаткин [4] писал, что варикоцеле можно считать одним из объективных признаков венной гипертензии левой почки вследствие нарушения оттока из нее крови, которая проявляется у женщин в виде овариковарикоцеле [5].

Традиционные схемы лечения стойкой дизурии, обусловленной выраженной тазовой конгестией, предусматривающие прежде всего применение уроантисептиков, а также консервативные методы коррекции венозного стаза в поздних стадиях заболевания неэффективны. Данные нарушения веноз-
ной циркуляции во внутренних органах малого таза можно устранить только в ходе радикального оперативного вмешательства. Протяженная двусторонняя резекция гонадных вен выполняется по аналогии с операциями Иваниссевича и Паломо. Серьезным недостатком оперативных методов лечения являются частое рецидивирование, а также значительные временные потери больных в связи с госпитализацией, операцией и послеоперационным периодом. В целях уменьшения объема и травматичности лечебного вмешательства мы отдали предпочтение рентгеноэндоваскулярной эмболизационной терапии варикозного расширения овариальных вен.

Целью нашей работы явилось улучшение результатов лечения стойких расстройств мочеиспускания и
хронических тазовых болей путем коррекции венозного кровообращения у женщин с выраженным
ВРВМТ.

Материалы и методы. Прооперированы 16 пациенток репродуктивного возраста от 26 до 46 лет с
выраженными клиническими симптомами заболевания, значительной дилатацией вен малого таза
с нарушением их функциональной способности. Предварительно все больные консультированы
гинекологом. Всем женщинам выполнены УЗИ гениталий с цветным допплеровским картированием, цистоскопия с прицельной биопсией слизистой мочевого пузыря и последующим морфологическим
исследованием биоптата; для оценки состояния нижних мочевыводящих путей – урофлоуметрия,
для оценки микроциркуляции в слизистой мочевого пузыря – лазерная допплеровская флоуметрия
(ЛДФ).

Показания к оперативному лечению:
1. Клиническое течение заболевания: хронические постоянные, интенсивные боли внизу живота,
иррадиирующие в поясницу, крестец, пах, количество обострений хронического цистита более
5 раз в год, болезненное мочеиспускание при обострении хронического цистита более 12 мочеиспусканий в сутки, постоянные позывы на мочеиспускание, стойкая дизурия (более 1 мес), несмотря на лечение; нарушение менструального цикла, болезненные обильные менструации от 6 дней и более, отсутствие полового влечения, избегание сексуальных отношений, конфликты в семье,
нервно-депрессивное состояние, отсутствие веры в излечение, резкое снижение качества жизни, продолжительность заболевания от 4 до 20 лет.

2. Данные УЗИ органов малого таза с допплеро- и флебографией яичниковых вен: увеличение диаметра тазовых вен (внутренние подвздошные вены более 13 мм, яичниковые вены более 12 мм, маточные вены более 7 мм), замедление кровотока в венах (пиковая систолическая скорость в маточных венах менее 3 см/с), турбулентность тока крови в венах, мозаичность рисунка, ретроградный сброс крови по яичниковой вене (в зависимости от одноили двустороннего поражения вен) в положении больной стоя, лежа, подтверждение ретроградного сброса крови на флебограммах яичниковых вен с контрастированием нижележащих сплетений таза; неэффективность консервативного лечения.

Больным выполнена склероэмболизация варикозно расширенных яичниковых вен. В качестве эмболизирующего приспособления использовали спираль типа Gianturco, в качестве склерозирующего
вещества – препарат тромбовар или этоксисклерол. Достоинством металлических спиралей являются их доступность, простота введения в вену, биологическая инертность, отсутствие возможной реканализации, рентгеноконтрастность. Диаметр витков стальной спирали подбирали так, чтобы обеспечивался тесный контакт спирали с эндотелием сосуда. При плотном соприкосновении спирали с эндотелием вены она покрывается фибрином уже в первые сутки после эмболизации. Через 4–5 дней происходит эндотелизация спирали, что сопровождается сужением и окклюзией сосуда. Спираль, попадая в сосуд, свивается в компактную бухту и становится механическим препятствием на пути кровотока и каркасом для формирующихся тромбов. При контакте ее с интимой развивается асептическое воспаление, способствующее организации образованного тромба. Дополнительное введение после спиралей в просвет сосуда склерозирующего препарата исключает миграцию спиралей и за счет более быстрой реакции воспаления в эндотелий обеспечивает более плотное
образование тромба, что способствует полной облитерации просвета пораженной яичниковой вены.

Методику нельзя использовать на пациентах с непереносимостью препаратов йода. При использовании тромбогенных препаратов также возможны аллергические реакции и реканализации вен. При большом диаметре яичниковых вен существует опасность смещения спирали из яичниковой
вены в почечную, нижнюю полую вены и даже в легочную артерию. Поэтому мы отдаем предпочтение склероэмболизационной методике, нивелирующей и те, и другие осложнения, за исключением аллергических реакций на медикаментозные препараты. Эндоваскулярное лечение осуществляли в
рентгеноперационной, на ангиографическом комплексе Мультистар фирмы "Siemens". В асептических
условиях под местной анестезией 0,25% раствором новокаина 20 мл выполняли пункцию, а затем катетеризацию правой или левой подключичной вены по известному способу Сельдингера. Под рентгенотелевизионным контролем проводили селективную катетеризацию левой почечной вены – при заполнении контрастом почечной вены отмечался ретроградный сброс почечной крови по яичниковой вене.

Далее выполняли селективную ангиографию яичниковой вены путем введения 5–7 мл контрастного йодсодержащего вещества (омнипак, ультравист, урографин) со скоростью 2 мл в 1 с с одновременной
подкадровой съемкой. Во всех наблюдениях определялось отсутствие венозных клапанов, расширение
ствола овариальных вен от 10 до 18 мм и заполнение нижележащих венозных сплетений матки и мочевого пузыря с перетоками на противоположную сторону.

После оценки состояния левой яичниковой вены ангиографический катетер продвигали как можно
дистальнее и через его просвет вводили металлические спирали от 1 до 4 штук и 2 мл 3% раствора
этоксисклерола. После блокады ретроградного тока крови по яичниковой вене наблюдалось замедление кровотока в сплетениях таза. Далее катетер перемещали в нижнюю полую вену и осуществляли поисковую катетеризацию правой яичниковой вены с повторением вышеназванной процедуры эмболизации. После блокады патологического венозного кровотока катетер извлекали из яичниковых и полых вен. На место пункции накладывали асептическую повязку. Склероэмболизацию проводили на уровне нижней трети яичниковых вен – этого уровня хватило для купирования ретроградного тока крови из сплетений в яичниковые вены и ликвидации кровотока в нижележащих венозных сплетениях малого таза даже при односторонней склероэмболизации за счет перетоков препарата на противоположную сторону по венозным коллекторам. Ни у одной из прооперированных нами пациенток яичниковых вен множественного и разветвленного типа мы не встретили.

В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Для оценки нормальности распределения признаков
использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения.
Распределение считали нормальным при значении показателей от -2 до 2.

Значение непрерывных величин представлено в виде М±m, где M – выборочное среднее и m – стандартная ошибка среднего. Значение долевых показателей представлено в процентах.

В случае нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения средних использовали t-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий использовали
непараметрические U-критерий Манна–Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Вилкоксона
(для связанных выборок).

Для сравнения абсолютных значений альтернативных качественных признаков в связанных выборках использовали парный критерий Мак-Нимара. Уровень статической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующим р<0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев. Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных
программ Statistica 6.0 и Excel 2003.

Результаты и обсуждение. Проводимое на первом этапе УЗИ с вагинальным датчиком у пациенток,
страдающих тазовыми болями и стойкой дизурией, позволило обнаружить выраженное ВРВМТ (диаметр яичниковых вен 10–18 мм) со значительным снижением скорости кровотока в венах вплоть до стаза крови, а также с мощным ретроградным сбросом почечной крови по яичниковым венам (см. таблицу). По данным урофлоуметрии имело место снижение тонуса детрузора и нарушение эвакуаторной
способности мочевого пузыря (см. таблицу). На это указывало удлинение показателей, регистрирующих время мочеиспускания и снижение максимальной объемной скорости потока мочи. При исследовании микроциркуляции методом ЛДФ установлен стазический гемодинамический тип микроциркуляции (см. таблицу).

Таблица. Результаты обследования больных ВРВМТ.

При наличии выраженного расширения вен малого таза по классификации Н. И. Завариной [6]
с ретроградным сбросом по овариальным венам "золотым стандартом" диагностики является чрескожная ретроградная флебография, которую выполняли одновременно и как лечебную процедуру. Было подтверждено наличие левостороннего варикозного расширения овариальных вен у 7 пациенток, правостороннего – у 5 и двустороннего – у 4 пациенток. При двустороннем варикозном расширении овариальных вен после билатеральной склероэмболизации, отток крови из малого таза осуществляется по системе внутренних подвздошных вен.

Положительного лечебного эффекта в виде устранения ВРВМТ, купирования боли, исчезновения
стойкой дизурии и ремиссии хронического цистита с помощью эвакуаторной склерэмболизации удалось достичь примерно 86% женщин. После оперативного лечения у 15 (94,0%) больных боли внизу живота исчезли, у 1 (6%) – значительно уменьшились, но периодически появлялись при сильной физической нагрузке. В течение 4 лет обострений хронического цистита не было у 14 (87,5%) больных, у 2 (12,5%) пациенток количество обострений снизилось до 1 раза в 3 года с непродолжительными периодами болезненных мочеиспусканий до 7–10 дней. Все женщины отмечали нормализацию отношений в семье, исчезновение диспареунии. Менструации безболезненные, необильные (от 3 до 5 дней) после лечения наблюдались у 3 (60%) больных, у 1 (20%) больной болезненность и количество выделений уменьшились, у 1 (20%) характер менструального цикла не изменился. Значительное улучшение общего состояния, отсутствие слабости, раздражительности, депрессии отмечали все пациентки.

Приводим собственное клиническое наблюдение.
Б о л ь н а я К 42 лет поступила в клинику урологии с жалобами на тянущие боли внизу живота, усиливающиеся в конце дня, после длительных нагрузок, болезненный половой акт, отсутствие сексуального влечения, конфликты в семье, периодически дискомфорт при мочеиспускании в течение длительного времени, депрессию. Больна около 20 лет. Заболела после вторых родов, когда стала отмечать тянущие боли, нарушения мочеиспускания. Неоднократно проходила курсы лечения по поводу воспалительных заболеваний гениталий, хронического цистита. Последние 5 лет эффекта от лечения не отмечает.

Роды 2, аборт 1, менструации болезненные, нерегулярные.

При УЗИ выявлено выраженное расширение вен малого таза.

При урофлоуметрии отмечался пологий характер кривой. Выполнена цистоскопия. Слизистая мочевого пузыря не изменена. На ЛДФ-граммах определялись низкочастотные колебания, зарегистрирован выраженный стаз крови на уровне капиллярного звена; несмотря на неизмененную слизистую мочевого пузыря, взята биопсия. Гистологическое заключение: плоскоклеточная метаплазия переходного эпителия с базально-клеточной пролиферацией, очаговой дисплазией 1–2-й степени и эрозией. В зоне эрозии определяются воспалительная инфильтрация и глубокое погружение пролиферирующих пластов эпителия в собственную пластинку.

Почечная флебограмма больной К. до лечения. Определяется ретроградный сброс крови по яичниковой вене

В связи с выраженной клинической картиной, значительным ВРВМТ с ретроградным сбросом крови
больной выполнена флебография. При контрастировании почечной вены наблюдался выраженный
ретроградный сброс почечной крови по яичниковой вене в венозные сплетения таза (рис. 1). При контрастировании левой яичниковой вены определялось выраженное расширение вены до 14 мм с контрастированием нижележащих сплетений с перетоками на противоположную сторону (рис. 2). Произведена склероэмболизация яичниковой вены 4 металлическими спиралями и 2 мл этоксисклерола. При флебографии отмечалось исчезновение ретроградного сброса по яичниковой вене (рис. 3). В варикозных сплетениях таза наблюдалось значительное замедление кровотока (рис. 4).

Флебография левой яичниковой вены с заполнением контрастом варикозно расширенных вен таза с перетоками на противоположную сторону у больной до лечения

При контрольном осмотре через 3 мес болей внизу живота нет, мочеиспускание свободное, половой
акт безболезненный. Менструации необильные. Больная отмечает прекрасное самочувствие, отсутствие депрессии, нормализацию семейной жизни. При УЗИ с ЦДК через 3 мес отмечалось отсутствие кровотока в окклюзированных овариальных венах с явлениями тромбоза и фиброза. При урофлоуметрии вид кривой приблизился к норме. Цистоскопия – слизистая мочевого пузыря – также не изменена. На ЛДФ-грамме отмечены среднеамплитудные колебания. Результаты, полученные при количественном анализе, указывали на устранение венозного стаза в микрососудах мочевого пузыря и восстановление нормальной микроциркуляции.

Флебограмма левой ямчниковой вены больной К. до лечения

Таким образом, венозная циркуляция в мочевом пузыре определяется тесной гемодинамической взаимосвязью между почечной, яичниковыми венами, сплетениями матки и гениталий благодаря многочисленным анастомозам. Нарушение венозного оттока из почки приводит к сбросу крови в яичниковую вену, что обусловливает развитие хронического венозного застоя в мочевом пузыре. Повышенная нагрузка на венозный сектор мочевого пузыря, депонирующего избыточную кровь и действующего как гидравлический буфер, сопровождается веностазами и флебогипертензией в мочевом пузыре. Нарушение венозного кровообращения в малом тазу вызывает изменения микроциркуляции в стенке мочевого пузыря, что влечет за собой гипоксию тканей. В результате страдает уротелий, повышается его проницаемость. Итогом проникновения мочи в подслизистый слой является постоянное раздражение сенсорных нервов и возникновение синдрома стойкой дизурии.

Та же больная. Почечная флебограмма (а) и суперселективная флебограмма (б) после лечения

Заключение. Проблема лечения стойкой дизурии у женщин является актуальной в современной урологии. Это обусловлено большой распространенностью заболевания и отсутствием эффективных методов радикальной терапии. При более поздних стадиях заболевания с наличием ретроградного сброса крови по значительно расширенным овариальным венам с грубыми нарушениями микроциркуляции мочевого пузыря целесообразно использовать оперативное лечение – склероэмболизацию варикозно расширенных яичниковых вен с помощью металлических спиралей и жидких склерозантов, позволяющих устранять ретроградный сброс крови в венозные сплетения таза, тем самым улучшать венозное дренирование и ликвидировать боли. Улучшение кровообращения в мочевом пузыре способствует восстановлению нормального уротелия, ликвидирует повышенную проницаемость стенки мочевого пузыря, тем самым устраняя дизурию. Положительный лечебный эффект в виде устранения ВРВМТ, купирования болей, исчезновения стойкой дизурии и ремиссии хронического цистита достигается с помощью эндоваскулярной склероэмболизации.

Список литературы

1. Zuckerman A.M., Mitchell S.E., Venbrux A.C. et al. Percutaneous varicocele occlusion: Long-term follow-up. J. Vasc. Intervent. Radiol. 2005;5(2):315–319.
2. Галкин Е.В. Рентгеноэндоваскулярная хирургия при синдроме правой яичниковой вены. Вестн. рентгенол. 1992;5(6):28–32.
3. Brinton (1886) cit. Castano C. A. Pelvic varicocele. Diagnosis and treatment and a new operation for its radical cure. Surg. Gynec. Obst., 1925;V(XL):237–243.
4. Лопаткин Н.А., Бочорошвили Г.Г. Клинико-диагностические параллели при овариковарикоцеле. Урология и нефрология. 1986;6: 3–6.
5. Рымашевский Н.В., Казарян Э.В., Окороков А.А., Курбатова Э.В.
Роль венозной системы в генезе тазовых алгий. Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996;
4:24–27.
6. Мозес В.Г., Ушакова Г.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин в основные возрастно-биологические периоды жизни. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. М., Эликс Ком. 2006. С. 86–93.

Об авторах / Для корреспонденции

Н. В. Шелковникова – канд. мед. наук, врач-уролог-акушер-гинеколог, тел. 8 (3852) 69-15-69

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь