Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии

28.11.2016
467

Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России, Нижний Новгород

В статье подняты проблемные вопросы эпидемиологического подхода к изучению сочетанной инфекционной патологии. Показана современная структура сочетанных инфекций с позиций эколого-эпидемиологической классификации, а также по компонентному составу. В работе критически представлены основные понятия и определения, касающиеся данной группы инфекции, включая термины «коморбидная», «сочетанная», «микст-инфекция», «ассоциированная», «сателлитная», «смешанная», «сопутствующая», «сопряженная». Рассмотрены возможные варианты сочетания возбудителей и их биологическое взаимодействие в организме человека. Обсуждаются вопросы определения инфекционного и эпидемического процесса при сочетанных инфекциях. Обоснована необходимость пристальнейшего внимания специалистов различного профиля к проблеме сочетанности, в связи с недооценкой места и роли коморбидности в инфекционной патологии. Предлагается в области сочетанных инфекций внести изменения в нормативно-методические документы, применять комплексный подход к оценке эпидемического процесса данных инфекций, создать адаптированные параметры эпидемиологического надзора за ними; разработать и внедрять профилактические и противоэпидемические мероприятия в зависимости от специфических эпидемиологических детерминант каждой из инфекций.

В последнее время все чаще стали появляться публикации, посвященные сочетанной патологии (коморбидности), характеризующейся совместным протеканием различных заболеваний [1–6]. В инфекционной патологии сочетанность различных инфекционных болезней также не является редким явлением. Речь идет о так называемых полиэтиологичных, смешанных, сочетанных, ассоциированных инфекциях, обусловленных воздействием двух и более возбудителей, относящихся к разным видам микроорганизмов. Первые наблюдения инфекций, обусловленных несколькими возбудителями, и микробных сочетаний принадлежали великому Л. Пастеру (1865). Именно он показал, что заразная болезнь шелковичных червей представляет собой 2 разные инфекции, обусловленные двумя различными микроорганизмами: первая – простейшими Nozema bombiels, вторая – грибами Botrydis bassiana. Оба эти возбудителя часто развиваются в том же шелковичном черве [7].

Структура инфекционной патологии за последние более чем 100 лет претерпела существенные изменения. По нашим данным [8], с 1950 г. в мире появилось более 200 новых инфекций, многие из которых получили «постоянную прописку» в человеческом обществе.

Сегодня уже очевидно, что современной инфекционной патологии проблема сочетанных инфекций занимает исключительно важное место. Высочайшая актуальность сочетанных инфекций подтверждается данными официальной регистрации в России пока только ВИЧ-инфекции и туберкулеза, начиная с 1999 г. (рис. 1). Рост заболеваемости сочетанной инфекцией ВИЧ + туберкулез в абсолютных цифрах в стране за 13 лет составил 127 раз! [9].

Пока еще сложно говорить о заболеваемости сочетанными инфекциями и их удельном весе в общей патологии человека, однако, судя по публикациям [2–7, 10–16], можно предполагать довольно большой их потенциал.

Изучив доступные источники информации, мы попытались представить современную структуру сочетанных инфекций (рис. 2). Наибольший удельный вес (68,7%)приходится на инфекции, вызванные двумя возбудителями; на долю инфекций, вызванных тремя возбудителями – 24,2%. Инфекции, обусловленные четырьмя и более возбудителями, встречались существенно реже, их доля составила 7,1%.

Проанализировав структуру сочетанных инфекций с позиций эколого-эпидемиологической классификации инфекционных болезней человека, мы пришли к заключению, что подавляющее большинство (68,5%) инфекций представляют собой сочетание нескольких типичных антропонозов; в 18% случаев антропонозы сочетались с зоонозами; в 10,6% случаев описаны сочетания разных зоонозных инфекций у людей; на долю других сочетаний приходилось примерно по 1% (рис. 3).

Таким образом, на сегодняшний день имеется значительное количество сообщений об инфекциях, вы­званных разными возбудителями, обладающими разнообразными биологическими характеристиками, обусловливающих развитие инфекционного и эпидемического процесса. Однако в учебниках и руководствах, касающихся эпидемиологии и клиники инфекционных болезней, нет разделов по проблеме сочетанных инфекций, либо они представлены фрагментарно. Да и работ эпидемиологической направленности, за исключением отдельных исследований и некоторых публикаций, которые, как правило, освещают вопросы диагностики, клинического течения, а также лечения больных с сочетаниями 2–3 и более патогенов, представлено немного [1, 4]. Такое положение вещей в известной степени связано с отсутствием официальной регистрации сочетанных инфекций (кроме ВИЧ + туберкулез).

Тем не менее к настоящему времени накоплен значительный объем информации, касающийся инфекций у людей, вызванных несколькими инфекционными агентами, протекающих одновременно и влияющих на течение и исход заболевания. Авторы используют разнообразные термины для описания подобных состояний. Однако несмотря на длительную историю изучения, обилие используемых понятий и определений, единая классификация и общепринятая терминология в этой области до сих пор отсутствуют.

Одним из первых (а возможно первым) было представлено определение О.В. Барояна и Д.Р. Портера: «Микст-инфекция, т. е. смешанная, сочетанная инфекция, обусловленная воздействием двух и более патогенных агентов-микроорганизмов, относящихся к разным типам и видам представителей мира микробов» [17].

Примерно в это же время Н.А. Пискаревой было представлено определение смешанной инфекции. Правда, речь шла об инфекциях вирусной этиологии, тем не менее, оно вполне приемлемо по отношению ко всем видам возбудителей: «Смешанная вирусная инфекция – сплошной процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина, в клеточных системах которого одновременно репродуцируются эти возбудители» [18]. К данному определению следовало бы добавить не только «патогенные», но и «условно-патогенные» микроорганизмы, а также то, что репродукция возбудителей может происходить не только «в клеточных системах организма хозяина».

...

Список литературы

1. Яковлев А.А., Савилов Е.Д. Проблемные вопросы общей эпидемиологии. Новосибирск: Наука, 2015. 251 с.

2. Зиновьев А.С., Маренко В.Ф., Егорова Л.С. Некоторые итоги изучения патогенеза смешанных инфекций. В кн.: Смешанные инфекции и инвазии. Омск: ОГМИ, 1981; 4–13.

3. Брико Н.И., Миндлина А.Я., Полибин Р.В. Универсальность изменений в проявлениях эпидемического процесса антропонозных инфекций за последние десятилетия. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 2015; (5): 12–20.

4. Нечаев В.В., Иванов А.К., Пантелеев А.М. Социально-значимые инфекции. В 2-х частях. Ч. 2. Микст-инфекции. СПб.: Береста, 2011. 320 с.

5. Яковлев А.А, Поздеева Е.С. Необходимость системного подхода к изучению сочетанных форм вирусных гепатитов. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2010; (4): 54–56.

6. Lim F.J., De Klerk N., Blyth C.C., Fathima P., Moore H.C. Systematic review and meta-analysis of respiratory viral coinfections in children. Respirology 2016; 21(Issue 4): 648–655.

7. Мечников И.И. Биография Пастера (Biography of Pasteur). Журн. микробиол. 1995; (6): 102–104.

8. Шкарин В.В., Ковалишена О.В. Новые инфекции: систематизация, проблемы, перспективы. Н. Новгород: НГМА, 2014. 483 с.

9. Цыбикова Э.Б. Адаптация системы организации противотуберкулезной помощи больным туберкулезом легких к новым эпидемиологическим условиям. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2013.

10. Коренберг Э.И. Изучение и профилактика микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами. Вестник РАМН 2001; (11): 41–45.

11. Викулов Г.Х. Герпесвирусные инфекции человека в новом тысячелетии: классификация, эпидемиология и медико-социальное значение. Эпидемиол. инфекц. болезни. Актуал. вопр. 2014; (3): 35–40.

12. Фельдблюм И.В., Исаева Н.В., Павроз К.А. Современный этап эволюции эпидемического процесса при гепатитах В и С с позиций социально-экологической концепции Б.Л. Черкасского. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2008; (5): 27–30.

13. Saxena A. Association of Helicobacter pylori and Epstein-Barr virus with gastric cancer and peptic ulcer disease. Scand. J. Gastroenterol. 2008; 43(6): 669–674.

14. Chen H., Liu S., Liu J., Chai C., Mao H., Yu Z., Tang Y., Zhu G., Chen H.X., Zhu C., Shao H., Tan C., Wang Q., Bi Y., Zou Z., Liu G., Jin T., Jiang C., Gao G.F., Peiris M., Yu H., Chen E. Nosocomial co-transmission of avian influenza A(H7N9) and A(H1N1)pdm09 viruses between 2 patients with hematologic disorders. Emer. Infect. Dis. 2016; 22(4): 598–607.

15. Cohen D., Shoham O., Orr N., Muhsen K. An Inverse and Independent Association Between Helicobacter pylori Infection and the Incidence of Shigellosis and Other Diarrheal Diseases. Clin. Infect. Dis. 2012; 54: 35–42.

16. Knapp K.L., Rice N.A. Human Coinfection with Borrelia burgdorferi and Babesia microti in the United States. J. Parasitol. Res. 2015. Article ID 587131. 11 p. http://dx.doi.org/10.1155/2015/587131

17. Бароян О.В., Портер О.В. Международные и национальные аспекты современной эпидемиологии и микробиологии. М.: Медицина, 1975. 326 с.

18. Пискарева Н.А. Смешанные вирусные инфекции у детей. М.: Медицина, 1975. 208 с.

19. Чуйкова К.И., Васильев Н.В. Некоторые показатели иммунной системы у больных псевдотуберкулезом с сопутствующим хроническим описторхозом. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии 1994; (2): 40–44.

20. Зайкова Э.Ф. Особенности клинического течения некоторых смешанных форм кишечных инфекций. В кн.: Зиновьев А.С., Далматов Д.М. (ред.). Смешанные инфекции и инвазии. Омск: Издательство ОГМИ, 1981; 79–81.

21. Ляшенко Ю.И., Иванова А.И. Смешанные инфекции. Л.: Медицина, 1989. 237 с.

22. Белозеров Е.С., Беляева Т.В., Буланьков Ю.И. Очерки общей инфектологии. Элиста: Джангар, 2007. 382 с.

23. Махтиев Х.Ш. Мурадова Э.К., Ахыева А.Н. Характеристика острых кишечных инфекций смешанной вирсно-бактериальной этиологии у детей раннего возраста. Детские инфекции 2010; (4): 69–70.

24. Журкин А.Т., Перадзе Х.Д., Набока Т.А. Клинико-лабораторная характеристика сочетанного течения вирусного гепатита и сифилиса. Эпидемиол. и инфекц. бол. 1999; (6): 26–28.

25. Ван Гемерт У., Юрасова Е., Якубовяк В. Мероприятия, реализуемые ВОЗ, по борьбе с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Бюллетень ВОЗ 2008; (5): 24–27.

26. Денисюк Н.Б. Ротавирусная инфекция у детей: моно- и сочетанные формы, особенности клиники и лечения. Журн. инфектол. 2012; 4(4): 20–24.

27. Гольц М.Л. Роль цитокинов при естественном течении сочетанной ВГС/ВИЧ-инфекции в процессе противовирусной терапии хронического гепатита С. Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб, 2014.

28. Горбаков В.В. Хазанов А.Н., Блохина Н.П. Естественное течение сочетанных гепатитов В и С. Гепатология 2003; (1): 21–23.

29. Гринев А.Б. Сочетанная инфекция: тропическая малярия и лимфома Беркитта. Медицинская паразитология и паразитарные болезни 2012; (2): 47–49.

30. Корнилова З.Х., Луконина И.В., Алексеева Л.П. Туберкулез в сочетании с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез и болезни легких 2010; (3): 3–9.

31. Назаров В.Ю., Нечаев В.В., Иванов А.К., Пожидаева Л.Н., Соломай Т.В., Сакра А. Вирусные гепатиты и туберкулез как сочетанные инфекции. От прошлого к настоящему и будущему. Журн. инфектол. 2013; 5(2): 90–95.

32. Попонникова Т.В., Субботин А.В. Особенности клинических проявлений острого периода сочетанной инфекции клещевого энцефалита и иксодового клещевого боррелиоза у детей. Медицинская паразитология и паразитарные болезни 2005; (1): 7–9.

33. Рахманов Э. Р., Малеев В. В., Матинов Ш. К., Талбов У. С. Сочетанное течение брюшного тифа с острым амебиазом кишечника. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2009; (5): 47–48.

34. Сюткин В.Е. Сочетанная инфекция гепатотропными вирусами. Российский медицинский журнал 2004; (2): 52–57.

35. Щелканова А.И.; Батыров Ф.А.; Чуканов В.И.; Кравченко А.В.; Касаткин Г.Б.; Смирнова И.П.; Прохорова С.П.; Муханова О.И. Туберкулез, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, в Московском регионе. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2006; (6): 13–16.

36. Яковлев А.А. Концепция интеграционно-конкурентного развития эпидемического процесса. Тихоокеанский медицинский журнал 2006; (3): 10–15.

37. Покровский В.И. Инфекционная заболеваемость в России. Новый медицинский журнал 1995; (1): 3–4.

38. Осипова С.О., Давис Н.А., Исламова Ж.И., Сыров В.Н. Состояние печени у больных туберкулезом легких с сопутствующими кишечными паразитозами. Журн. инфектол. 2010; 2(4): 96–97.

39. Колесникова-Тартынский Л.А. Сопутствующие инфекции при токсоплазмозе в гинекологической практике. Эпидемиол. и инфекц. бол. 1997; (5): 36–39.

40. Чумаков М.Э. Эпидемиолого-экологическая характеристика природно-очаговых заболеваний, доминирующих на территории Республики Мордовия. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Н. Новгород, 2004.

41. Шпрыкова О.Н. Микробиологические и эпидемиологические особенности микробных ассоциаций при гнойно-септических исследованиях. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Н. Новгород, 2004.

42. Нанн П. Глобальный подход к борьбе с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом. Проблемы туберкулеза и болезней легких 2005; (10): 13–16.

43. Наумова Т.Ю. Эффективность антигельминтной терапии в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori, в сочетании с хроническим описторхозом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Томск, 2004.

44. Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П. Туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией, в странах мира. Эпидемиол. и инфекц. бол. 2007; (4): 42–44.

45. Максимова М.С., Продеус Т.В., Федянина Л.В., Грицюк О.В. Об ассоциации Blastocystis species и микробиоты кишечника при различных состояниях макроорганизма. Медицинская паразитология 2015; (4): 55–59.

46. Митрофанова Н.Н., Мельников В.Л. Особенности микробных ассоциаций при гнойно-септических инфекциях в отделении раневой инфекции многопрофильного стационара. Известия высших учебных заведений. Поволжский регион 2013; (3): 154–163.

47. Паньков А.С. Характеристика бактериальных ассоциаций при гриппе. Сибирский медицинский журнал 2011; (5): 94–98.

48. Помогаева А.П., Обидина О.В., Караваева М.О. Ассоциированная форма иксодового клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита у детей. Детские инфекции 2012; (3): 31–33.

49. Тимченко О.Л., Ющук Н.Д. Протеомные методы исследования в диагностике синдрома Гийена-Барре, ассоциированного с инфекционным процессом. Инфекционные болезни 2015; (2): 56–63.

50. Тихонова Д.В. Случай анизакидоза, ассоциированный с бластоцистной инвазией. Медицинская паразитология и паразитарные болезни 2015; (1): 52–54.

51. Домарадский И.В. Основы вирусологии для экологов. М.: ЛексЭст, 2007. 80 с.

52. Шкарин В.В., Благонравова А.С. Термины и определения в эпидемиологии. Словарь. 2-е изд., исправл. и доп. Н.Новгород: Издательство НГМА, 2015. 320 с.

53. Ожегов С.И. Словарь русского языка. М., 1960. 900 с.

54. Сталлибрасс К. Основы эпидемиологии. М.-Ленинград: Художественная литература, 1936. 590 с.

Об авторах / Для корреспонденции

Для корреспонденции:
Шкарин Вячеслав Васильевич – член-корр. РАН, д-р мед. наук, проф., президент Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России; зав. каф. эпидемиологии
Адрес: 603005, Н. Новгрод, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1
Телефон: +7(831) 439-01-63
Е-mail: prezident@nizhgma.ru

Сведения об авторах:
Благонравова Анна Сергеевна – д-р мед. наук, дир. НИИ профилактической медицины; проф. каф. эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России; a.blagonravova@mail.ru
Чубукова Ольга Алексеевна – канд. мед. наук, ст. преподаватель каф. эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии Минздрава России; tschubukowa.olga@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь