Эпидемиологический подход к изучению сочетанной инфекционной патологии

В статье подняты проблемные вопросы эпидемиологического подхода к изучению сочетанной инфекционной патологии. Показана современная структура сочетанных инфекций с позиций эколого-эпидемиологической классификации, а также по компонентному составу. В работе критически представлены основные понятия и определения, касающиеся данной группы инфекции, включая термины «коморбидная», «сочетанная», «микст-инфекция», «ассоциированная», «сателлитная», «смешанная», «сопутствующая», «сопряженная». Рассмотрены возможные варианты сочетания возбудителей и их биологическое взаимодействие в организме человека. Обсуждаются вопросы определения инфекционного и эпидемического процесса при сочетанных инфекциях. Обоснована необходимость пристальнейшего внимания специалистов различного профиля к проблеме сочетанности, в связи с недооценкой места и роли коморбидности в инфекционной патологии. Предлагается в области сочетанных инфекций внести изменения в нормативно-методические документы, применять комплексный подход к оценке эпидемического процесса данных инфекций, создать адаптированные параметры эпидемиологического надзора за ними; разработать и внедрять профилактические и противоэпидемические мероприятия в зависимости от специфических эпидемиологических детерминант каждой из инфекций.

В последнее время все чаще стали появляться публикации, посвященные сочетанной патологии (коморбидности), характеризующейся совместным протеканием различных заболеваний [1–6]. В инфекционной патологии сочетанность различных инфекционных болезней также не является редким явлением. Речь идет о так называемых полиэтиологичных, смешанных, сочетанных, ассоциированных инфекциях, обусловленных воздействием двух и более возбудителей, относящихся к разным видам микроорганизмов. Первые наблюдения инфекций, обусловленных несколькими возбудителями, и микробных сочетаний принадлежали великому Л. Пастеру (1865). Именно он показал, что заразная болезнь шелковичных червей представляет собой 2 разные инфекции, обусловленные двумя различными микроорганизмами: первая – простейшими Nozema bombiels, вторая – грибами Botrydis bassiana. Оба эти возбудителя часто развиваются в том же шелковичном черве [7].

Структура инфекционной патологии за последние более чем 100 лет претерпела существенные изменения. По нашим данным [8], с 1950 г. в мире появилось более 200 новых инфекций, многие из которых получили «постоянную прописку» в человеческом обществе.

Сегодня уже очевидно, что современной инфекционной патологии проблема сочетанных инфекций занимает исключительно важное место. Высочайшая актуальность сочетанных инфекций подтверждается данными официальной регистрации в России пока только ВИЧ-инфекции и туберкулеза, начиная с 1999 г. (рис. 1). Рост заболеваемости сочетанной инфекцией ВИЧ + туберкулез в абсолютных цифрах в стране за 13 лет составил 127 раз! [9].

Пока еще сложно говорить о заболеваемости сочетанными инфекциями и их удельном весе в общей патологии человека, однако, судя по публикациям [2–7, 10–16], можно предполагать довольно большой их потенциал.

Изучив доступные источники информации, мы попытались представить современную структуру сочетанных инфекций (рис. 2). Наибольший удельный вес (68,7%)приходится на инфекции, вызванные двумя возбудителями; на долю инфекций, вызванных тремя возбудителями – 24,2%. Инфекции, обусловленные четырьмя и более возбудителями, встречались существенно реже, их доля составила 7,1%.

Проанализировав структуру сочетанных инфекций с позиций эколого-эпидемиологической классификации инфекционных болезней человека, мы пришли к заключению, что подавляющее большинство (68,5%) инфекций представляют собой сочетание нескольких типичных антропонозов; в 18% случаев антропонозы сочетались с зоонозами; в 10,6% случаев описаны сочетания разных зоонозных инфекций у людей; на долю других сочетаний приходилось примерно по 1% (рис. 3).

Таким образом, на сегодняшний день имеется значительное количество сообщений об инфекциях, вы­званных разными возбудителями, обладающими разнообразными биологическими характеристиками, обусловливающих развитие инфекционного и эпидемического процесса. Однако в учебниках и руководствах, касающихся эпидемиологии и клиники инфекционных болезней, нет разделов по проблеме сочетанных инфекций, либо они представлены фрагментарно. Да и работ эпидемиологической направленности, за исключением отдельных исследований и некоторых публикаций, которые, как правило, освещают вопросы диагностики, клинического течения, а также лечения больных с сочетаниями 2–3 и более патогенов, представлено немного [1, 4]. Такое положение вещей в известной степени связано с отсутствием официальной регистрации сочетанных инфекций (кроме ВИЧ + туберкулез).

Тем не менее к настоящему времени накоплен значительный объем информации, касающийся инфекций у людей, вызванных несколькими инфекционными агентами, протекающих одновременно и влияющих на течение и исход заболевания. Авторы используют разнообразные термины для описания подобных состояний. Однако несмотря на длительную историю изучения, обилие используемых понятий и определений, единая классификация и общепринятая терминология в этой области до сих пор отсутствуют.

Одним из первых (а возможно первым) было представлено определение О.В. Барояна и Д.Р. Портера: «Микст-инфекция, т. е. смешанная, сочетанная инфекция, обусловленная воздействием двух и более патогенных агентов-микроорганизмов, относящихся к разным типам и видам представителей мира микробов» [17].

Примерно в это же время Н.А. Пискаревой было представлено определение смешанной инфекции. Правда, речь шла об инфекциях вирусной этиологии, тем не менее, оно вполне приемлемо по отношению ко всем видам возбудителей: «Смешанная вирусная инфекция – сплошной процесс взаимодействия между двумя или более патогенными агентами и организмом хозяина, в клеточных системах которого одновременно репродуцируются эти возбудители» [18]. К данному определению следовало бы добавить не только «патогенные», но и «условно-патогенные» микроорганизмы, а также то, что репродукция возбудителей может происходить не только «в клеточных системах организма хозяина».

...

Шкарин В.В., Благонравова А.С., Чубукова О.А.