Медицинский Вестник №20 (741) / 2016
Эрадикация H. pylori — как это делать в России
В последние два десятилетия не было, пожалуй, более обсуждаемой бактерии в кругах врачебной общественности и пациентов. Это обусловлено не только медицинским и социальным значением заболеваний, с которыми микроб ассоциирован, но и радикальной сменой парадигмы описания этиологии и патогенеза этих болезней. Многие поколения врачей, и я в том числе, были уверены, что причина язвы — отрицательные эмоции и погрешности в питании. Принять новую хорошо доказанную концепцию было сложно, многие врачи умом ее понимали, но не принимали сердцем. Это выразилось в полулечении хеликобактерной инфекции, когда к стандартной противоязвенной терапии тех лет массово стали добавлять метронидазол. Не возьмусь сказать, насколько это было эффективно, но определенно это одна из важнейших причин почти тотальной устойчивости хеликобактера в России к метронидазолу.
Сейчас ситуация исправилась, выросло молодое поколение врачей, вскормленное на хеликобактерной теории, старшее поколение имело достаточно времени, чтобы эмоционально принять давно им известные факты. Теперь крайне редко можно услышать отрицание роли хеликобактера, хотя и возможно. В этом году мне удалось услышать такие слова от уважаемого ученого, академика РАН. Но, имея право на собственное мнение в быту, во врачебной деятельности мы все же должны опираться на факты, осознавая при этом уровень их доказанности.
В этой связи я поначалу задумался, насколько актуальна эта статья, ведь ведущий европейский консенсус (Malfertheiner P. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. // Gut. — 2012. — № 61. — С. 646—664) по диагностике и лечению Н.р.-ассоциированных болезней доступен на русском языке (Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori — отчет согласительной конференции Маастрихт IV. Флоренция // Вестник практического врача. Спецвыпуск 1. 2012. С. 6—22.) и содержит вполне исчерпывающие рекомендации, каждый врач может с ними ознакомиться. Кроме того, есть и национальные рекомендации на эту тему (Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии — 2012. — Т. 22. — № 1. — С. 87—89). Но, изучив эти основные источники, я обнаружил, что некоторые переводы отличаются от оригинала, притом в ключевой части — в перечне показаний для тестирования на Н.р. и его эрадикации. Причем это не могли быть ошибки перевода, переводчик творчески переосмыслил рекомендации консенсуса и добавил пару своих из лучших побуждений и опираясь на многолетний опыт своей кафедры. При этом Национальные рекомендации, хотя и повторяют основные положения Маастрихтского консенсуса, произвольно смещают акценты, выделяя «желательные» показания к эрадикации — понятию, которого Маастрихтский консенсус не содержит.
В итоге я постараюсь ответить на вопрос, как нам, практическим гастроэнтерологам и терапевтам, не согрешив против доказанных фактов в отношении хеликобактера, проводить его диагностику и эрадикацию в России, когда не все инструменты Маастрихта доступны и когда мы имеем их разное толкование от отечественных научных школ. В данной статье я никакой научной школы не представляю и конфликта интересов в виде связи с производителями диагностических тестов и препаратов не имею.
Итак, повторюсь, основной наш документ — консенсус Маастрихт IV от 2010 г., согласованные публикации от 2012 года. Публикации после этой даты могут быть рассмотрены как дополнительные в тех вопросах, которые этот канонический текст не освещает. Состоявшаяся в марте 2016 года согласительная конференция Маастрихт V пока официальных документов не публиковала, отрывочные частные сообщения о содержании готовящегося пятого консенсуса мы здесь рассматривать не будем.
1. Всех ли нужно тестировать на хеликобактерную инфекцию?
Нет, поголовное тестирование клинически и экономически не оправдано. Тестировать следует пациентов с диспепсией; тех, кто принимает/собирается длительно принимать НПВС или аспирин, в том числе в малых дозах; пациентов с язвами желудка и/или 12-перстной кишки, в том числе в анамнезе любой степени давности; пациентов с атрофическим гастритом (акцентирую внимание на атрофии, хотя в период после Маастрихт показано, что не менее важны гистологически выявляемые кишечная метаплазия и активный гастрит, особенно захватывающий большую площадь желудка); пациентов с железодефицитной и В12-дефицитной анемией; родственников первой степени родства пациентов с раком желудка; пациентов, длительно принимающих ингибиторы протонной помпы (ИПП), ...
