Урология №2 / 2018

Эректильная дисфункция, ассоциированная с радикальной простатэктомией: целесообразность и способы сохранения потенции

31 мая 2018

Клиника урологии им. Р. М. Фронштейна Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет), Москва, Россия; ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия; кафедра патологической анатомии им. А. И. Струкова ФГАОУ
ВО «Первого МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет) Минздрава России, Москва, Россия

Актуальность. В связи с увеличением частоты радикальных простатэктомий (РПЭ) 25–75% всех прооперированных испытывают нарушение эректильной функции (ЭФ), что серьезно влияет на качество жизни мужчин. Цель. Цель данного исследования заключается в анализе сохранности эректильной функции после РПЭ в зависимости от вида эндоскопического доступа и нервосбережения. Материалы и методы. В ретроспективное исследование включен 231 пациент с локализованным раком предстательной железы, прооперированный с февраля 2015 по февраль 2016 г. Оперативное лечение выполнено одним из трех доступов: лапароскопическим, экстраперитонеоскопическим или роботическим (ЭППЭ, ТППЭ и РАПЭ). Показания к нервосбережению были сформулированы на основании номограммы Бриганти (низкий риск экстрапростатической экстензии), таблицы Партина, а также с учетом настойчивого желания пациента сохранить ЭФ. Оценка ЭФ выполнена по шкале международного индекса эректильной функции (МИЭФ-5), оценка качества жизни – по шкале QoL (Quality of Life). Результаты. Радикальная простатэктомия с нервосбережением выполнена 153 пациентам. Операции, выполненные с нервосбережением и без соблюдения данного принципа, статистически значимо не различались по продолжительности операции (р=0,064) и объему кровопотери (р=0,073). По данным патоморфологического исследования, сохранность капсулы ПЖ и отрицательный хирургический край достигнуты во всех случаях. Выявлено преобладание значительной степени эректильной дисфункции и полной утраты ЭФ у пациентов после РПЭ без нервосбережения по сравнению с группой, в которой были сохранены сосудисто-нервные пучки (5,0 [0–10,0] против 6,5 [0,8–19,0] баллов по шкале МИЭФ-5; р=0,271): 96,2 против 72,2% (p<0,001). Нервосбережение оказало статистически значимое положительное влияние на качество жизни: 1,63±1,16 против 1,88±1,02 балла (р=0,035). Заключение. Наилучшие результаты получены в группе РАПЭ. Выполнение операции с использованием техники нервосбережения способствовало снижению частоты утраты потенции. Обозначенное преимущество без потери онкологического радикализма позволяет рассматривать нервосбережение как целесообразный и обоснованный метод предотвращения эректильной дисфункции у правильно подобранной категории пациентов.

Введение. Заболеваемость раком предстательной железы в России с каждым годом увеличивается. Наряду с этим сокращается перечень противопоказаний к хирургическому лечению, растет частота выполняемых радикальных простатэктомий (РПЭ) при ожидаемой продолжительности жизни более 10 лет [1–3]. Как следствие – урологи чаще сталкиваются с проблемой эректильной дисфункции (ЭД), ассоциированной с операцией. Согласно определению Европейской ассоциации урологов, ЭД – это неспособность пациента достигать и поддерживать эрекцию полового члена, необходимую для выполнения удовлетворительного полового акта. До 25–75% всех прооперированных мужчин испытывают ЭД различной степени выраженности, что серьезно влияет на их качество жизни [1, 4]. В связи с этим ЭД представляется одной из самых актуальных проблем современной урологии, что диктует необходимость разработки мероприятий по предотвращению данного осложнения.

Существует несколько вариантов хирургического доступа при РПЭ – открытый и эндовидеохирургический (лапароскопический и роботический). Первая промежностная РПЭ была выполнена в 1867 г. немецким врачом T. Billroth. Однако основоположником метода считается американский уролог H. Young. В 1904 г. H. Young и W. Halsted успешно выполнили первую экстракапсулярную РПЭ. Новую эру открыл в 1945 г. T. Millin, использовавший позадилонный доступ для операции на предстательной железе [5, 6].

В 1991 г. операции стали выполняться из лапароскопического, а в 2000 г. – из роботического доступа [7]. И уже спустя 3 года появились первые данные о значительных преимуществах (функциональных и даже онкологических) робот-ассистированной РПЭ (РАПЭ) [8, 9].

В рекомендациях Европейского общества урологов отмечена мировая тенденция, согласно которой роботический доступ продолжает активно «вытеснять» позадилонный, поскольку преимущества в потенции наблюдаются уже спустя 12 мес. после операции [6, 10, 11]. Однако для выяснения функциональных или онкологических преимуществ РАПЭ перед РПЭ, выполненной прочими эндовидеохирургическими доступами – лапароскопическим трансперитонеальным (ТППЭ) и экстраперитонеоскопическим (ЭППЭ), необходимы дополнительные исследования [12].

Истинный прорыв в подходе к РПЭ совершили P. Walsh [13] и P. Donker [14], которые в 1982 г. одними из первых установили взаимосвязь между сохранностью нервных и сосудистых структур и эректильной функцией (ЭФ). Таким образом, было заявлено, что именно профилактика ЭД является первостепенным аргументом в пользу нервосберегающей РПЭ [15, 16]. Также авторы подробно описали анатомию дорсального венозного комплекса и сосудисто-нервных пучков (СНП), сформулировали ключевые принципы нервосберегающей техники. Благодаря исследованиям авторов начали выполняться РПЭ, основанные на нейроанатомии предстательной железы, что положило начало превентивному комплексному подходу к работе в области Ретциева пространства.

Цель данного исследования заключается в анализе сохранности эректильной функции после РПЭ в зависимости от вида доступа (ЭППЭ, ТППЭ и РАПЭ) и применения нервосбережения.

Материалы и методы

Дизайн исследования и характеристика пациентов

В период с февраля 2015 по февраль 2016 г. в клинике урологии Р. М. Фронштейна (Москва, Россия) было выполнено 507 РПЭ. В ретроспективное одноцентровое исследование был включен 231 пациент с локализованным (cТ1а–2с) РПЖ (ПСА<20 нг>

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, на основании данных которого принималось междисциплинарное решение о выборе одного из трех рассматриваемых доступов и объеме операции. Для оценки коморбидности оценивали следующие параметры: возраст, индекс массы тела и риск прогнозируемых осложнений по заключению анестезиолога на основании шкалы физического статуса ASA-PS (American Society of Anesthesiologists – Physical Status) [17].

Чтобы клинически обоснованно подходить к отбору пациентов для нервосбережения, мы применяем номограммы Бриганти и таблицы Партина, на основании которых можно ориентировочно оценить риск прогрессирования заболевания (вероятность экстрапростатического роста опухоли, вовлечения семенных пузырьков и распространения на лимфатические узлы) [18, 19]. Пациентам среднего онкологического риска (уровень простатспецифического антигена [ПСА] 10–20 нг/мл, или индекс Глисона 7, или стадия cT2b), а также при риске поражения лимфатических узлов, превысившем 5% по номограмме Бриганти, была выполнена тазовая лимфаденэктомия в расширенном объеме, так как выполнение лимфаденэктомии менее, чем из пяти анатомических зон, снижает точность патоморфологического стадирования и ухудшает онкологический прогноз [6, 20]. Для контроля ранних онкологических результатов учитывали уровень ПСА в динамике с интервалом 3 мес.: повторное превышение порогового значения 0,2 нг/мл при двух последовательных измерениях трактовалось как биохимический рецидив [21].

Оцен...

Е.В. Шпоть, Д.В. Чиненов, А.В. Амосов, Я.Н. Чернов, М.В. Юрова, Ю.В. Лернер
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.