Эскалация и деэскалация лечения. Итоги 15-й Международной конференции по раку молочной железы (Санкт-Галлен, 2017)

В марте 2017 г. в Вене (Австрия) была проведена 15-я St. Gallen Международная согласительная (consensus) конференция по вопросам лечения рака молочной железы (РМЖ). Данная мультидисциплинарная конференция проходит с участием представителей 160 стран и каждого континента. Главной особенностью конференции является Панель экспертов, в которой 52 участника обсуждают конкретные области лечения, уделяя особое внимание спорным вопросам в лечении раннего РМЖ. Цель данного консенсуса состоит в том, чтобы сформулировать основные вопросы в области лечения и дать практические рекомендации врачам всего мира по лечению и наблюдению за больными ранним РМЖ. Важно отметить, что не все страны имеют равный доступ к тем или иным лечебным и диагностическим ресурсам. В свете этого Панель пытается рассмотреть рациональное использование менее дорогостоящих альтернативных вариантов лечения.

Хирургическое лечение первично-операбельных форм рака молочной железы

Панель экспертов поддержала возможность органосохраняющего лечения как для мультифокальных, так и для мультицентричных форм заболевания, при условии достижения чистых хирургических краев, проведения последующей лучевой терапии. Панель рекомендовала «отсутствие красителя на опухоли в качестве стандарта для хирургических краев при инвазивном РМЖ независимо от биологии опухоли или ее подтипа».

Метаанализ одноцентровых исследований продемонстрировал очень низкий риск местно-регионарного рецидива после мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса. Основываясь на этих наблюдениях, Панель одобрила мастэктомию с сохранением сосково-ареолярного комплекса в качестве доступного варианта хирургического лечения. Кроме того, Панель одобрила мастэктомию с сохранением сосково-ареолярного комплекса в качестве варианта хирургического лечения у больных с носительством мутаций BRCA1/2 при условии отсутствия данных за опухолевый процесс при исследовании ретроареолярной зоны.

Хирургия молочной железы после неоадъювантной терапии

Неоадъювантная терапия имеет две основные цели. Она обеспечивает эффективное системное лечение (что эквивалентно адъювантной терапии) для предотвращения рецидива заболевания и обеспечивает деэскалацию, т.е. уменьшение объема хирургического лечения для больных с более крупными опухолями и/или поражением подмышечных лимфатических узлов. Панель сформулировала вопрос: «Нужно ли после неоадъювантной терапии удалять всю область первичной опухоли или достаточно удалить только зону остаточной опухоли?» Эксперты одобрили удаление только объема остаточной опухоли и отсутствие необходимости в удалении всей зоны первичной опухоли. В целом Панель одобрила «отсутствие красителя на опухоли» в качестве стандарта «чистых» хирургических краев после неоадъювантной терапии. Тем не менее, при мультифокальной остаточной опухоли и/или при «рассеянной» остаточной опухоли многие эксперты высказались в пользу более «широких» краев резекции.

Хирургия подмышечной зоны после неоадъювантной терапии

Панель обсудила объем хирургического вмешательства на подмышечной зоне после неоадъювантной химиотерапии. Эксперты одобрили выполнение биопсии сигнального лимфоузла у больных с изначально клинически негативными подмышечными лимфоузлами, получивших неоадъювантное лечение.

Лучевая терапия после хирургического лечения

Из-за высокого уровня доказательств безопасности и долгосрочной эффективности Панель полагает, что гипофракционированная лучевая терапия является подходящим стандартом для большинства больных, особенно в группе старше 50 лет, что дает возможность для деэскалации лечения [Whelan T.J. и соавт., 2010]. Панель также признала парциальное облучение молочной железы как вариант лечения больных, отвечающих критериям низкого риска, согласно рекомендациям ASTRO/ESTRO (pT1N0, ER+, G1, HER2-). Для больных промежуточного или высокого риска Панель рекомендует облучение всей молочной железы. Панель полагает, что «boost»-терапию на ложе опухоли можно не проводить пациентам 60 лет и старше с низкой степенью злокачественности и/или с благоприятными биологическими характеристиками опухоли, которым планируется в дальнейшем назначение адъювантной эндокринотерапии [Bartelink H. и соавт., 2015; Vrieling C. и соавт., 2017].

Панель рекомендует проведение лучевой терапии после мастэктомии у всех пациентов с 4 или более метастатическими лимфоузлами и/или опухолями категории рТ3. Для больных категории pТ1/pT2 pN1 Панель рекомендует проведение лучевой терапии после мастэктомии при наличии неблагоприятных клинических факторов, указанных выше.

Биология опухоли, подтипы и геномные сигнатуры

Консенсус St. Gallen в течение многих лет разрабатывал рекомендации по лечению, основываясь на клинических и биологических подтипах РМЖ. Выделяют четыре подтипа РМЖ (табл. 1), которые нуждаются в различных подходах к лечению: трижды-негативный, для которого химиотерапия является эффективным и единственным доступным методом лечения, HER2-позитивный безотносительно наличия или отсутствия экспрессии рецепторов эстрогенов (ER), для которого показана анти-HER2 терапия и химиотерапия, и два подтипа гормонозависимого (люминального) РМЖ, основным методом лечения которых является эндокринотерапия. Большинство больных гормонозависимым РМЖ не нуждаются в проведении химиотерапии. Уровень экспрессии рецепторов эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) определяется иммуногистохимическим методом (ИГХ); экспрессия рецептора эпидермального фактора роста человека (HER2) определяется также иммуногистохимически и/или методом флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Кроме того, степень злокачественности опухоли и уровень пролиферации являются факторами, в ряде случаев определяющими назначение химиотерапии при ER-положительных опухолях.

Выделение...