Есть ли возможность снизить риск развития НПВП-гастропатии?

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)– наиболее часто используемый класс фармакологических средств. Они позволяют лечить острую боль и контролировать хроническую, поэтому назначаются не только часто, но и множеством специалистов. Практически с момента создания врачи осознают тот факт, что позитивное воздействие этих препаратов сопряжено с рядом побочных эффектов, из которых одно из наиболее серьезных – это поражение желудочно-кишечного тракта вплоть до развития кровотечения. Фармакологами неоднократно предпринимались попытки создания препаратов класса НПВП, не обладающих побочным действием на желудочно-кишечный тракт. В статье представлен новый неселективный НПВП, амтолметин гуацил, рассмотрен механизм его действия. Отмечены гастропротективные свойства препарата, связанные с повышением концентрации оксида азота в слизистой желудка. Приведены данные эффективности и безопасности по сравнению с другими НПВП.

Боль, воспаление и лихорадка – наиболее мучительные проявления основных болезней, они сопровождают травмы, ранения, острые и хронические инфекционные процессы, а также аутоиммунные и онкологические заболевания. Именно поэтому с незапамятных времен наиболее востребованными считаются обезболивающие и противовоспалительные средства. В 1897 г. был осуществлен промышленный синтез аспирина – «чудо лекарства», пережившего все потрясения XX в. и оставшегося одним из наиболее популярных и востребованных средств среди нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), используемых и по настоящее время [1, 2].

Начиная с 1894 г. врачи знакомились не только с достоинствами, но и с недостатками НПВП. В British Medical Journal было опубликовано масштабное исследование, представляющее собой анализ спонтанных сообщений (всего 217) о побочных эффектах, возникающих на фоне приема жаропонижающих препаратов. Тем не менее в настоящее время препараты этого класса остаются чрезвычайно востребованными в лечении боли и воспаления, а также в антиагрегантной терапии.

Нестероидные противовоспалительные препараты – наиболее часто используемые средства в лечебной практике. Ежедневно во всем мире их принимают около 30 млн человек. В год выписывается около 500 млн рецептов на НПВП; 10–20 % лиц старше 65 лет принимают или принимали НПВП. Самостоятельный прием НПВП в 7 раз превышает рекомендуемый врачом. В соответствии с ежегодными отчетами Gruppo di lavoro OsMed процентное отношение частных расходов на НПВП составило 15 % в 2001 г., а к 2008-му оно увеличилось в 3,6 раза и составило 54 %. Предполагаемый прием НПВП будет только увеличиваться, что связано с ростом числа безрецептурных препаратов, старением популяции, ростом частоты назначения аспирина в качестве антиагреганта [3, 4].

Главным ограничением при приеме НПВП служит их повреждающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), протекающее либо в виде диспепсии, снижающей качество жизни, или же в виде индуцированной НПВП-гастропатии, осложнением которой могут быть такие жизнеугрожающие состояния, как желудочно-кишечное кровотечение, перфорация язвы, которые не только снижают качество жизни, но и укорачивают ее.

Механизм действия НПВП

В настоящее время известно более 35 наименований различных НПВП. Некоторые отличия в химической структуре НПВП не влияют на основной механизм их действия. Анальгетический и противовоспалительный эффекты НПВП обусловлены неселективным ингибированием фермента циклооксигеназы (ЦОГ). Циклооксигеназа активирует синтез простагландинов, основными физиологическими эффектами которых являются стимуляция секреции защитных гидрокарбонатов и слизи, активация пролиферации клеток в процессах нормальной регенерации и усиление местного кровотока в слизистой оболочке. Этот фермент имеет несколько изомеров, наибольшее значение принадлежит ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Считается, что ЦОГ-1 – фермент, регулирующий синтез простагландинов, участвующих в цитопротекции, регуляции сосудистого тонуса, он способствует образованию простациклина, который и обеспечивает цитопротективные свойства слизистой оболочки желудка. Циклооксигеназа-2 – фермент, связанный с синтезом простагландинов в зоне воспаления, он влияет на активацию воспалительного процесса. Нестероидные противовоспалительные препараты способны одновременно подавлять активность обоих ферментов: структурной ЦОГ-1 и индуцибельной ЦОГ-2. Если подавление активности ЦОГ-2 приводит к ликвидации воспаления в различных тканях, вызванного продукцией простагландинов как медиаторов воспаления, то подавление активности ЦОГ-1 обусловливает нарушение структурной и функциональной целостности слизистой оболочки желудка [4–6].

НПВП-гастропатия

Впервые о патологическом воздействии НПВП на слизистую желудка было написано в Реальной энциклопедии медицинских наук в 1896 г., где имеется описание гастродуоденальных побочных эффектов салициловой кислоты: гастралгии и диспепсических явлений. Их появление связывалось в большей степени с местным раздражающим эффектом салицилатов, однако «…по мнению некоторых авторов, изменения в желудке могут представлять картину более глубоких анатомических изменений». Было указано, что прием салицилатов может приводить к развитию желудочного кровотечения [2].

На сегодняшний день установлено, что повреждение слизистой оболочки ЖКТ при приеме НПВП вызвано не столько прямым токсическим воздействием, сколько в большей степени снижением синтеза простагландинов, служащих ключевыми веществами, обеспечивающими защиту гастродуоденальной слизистой оболочки от повреждения за счет ингибирования ЦОГ-1 [6, 8, 9].

Термин «НПВП-гастропатии» был предложен в 1986 г., чтобы отличить специфическое поражение слизистой оболочки желудка, возникающее при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни. Гастропатия, вызванная приемом НПВП, чаще поражает не двенадцатиперстную кишку, а верхний отдел ЖКТ в отличие от классической язвенной болезни и обычно раз...

О.В. Якоб