Естественная динамика развития отека вокруг гематомы после внутримозгового кровоизлияния

Предпосылки и цель исследования. Существующие в настоящее время знания о динамике перигеморрагического (перифокального) отека (ПФО) после внутримозгового кровоизлияния (ВМК) ограниченны. Цель данного исследования заключалась в изучении хронологии развития ПФО и его связи с внутрибольничной летальностью в крупной ретроспективной группе пациентов с ВМК. Методы. В настоящий анализ включили пациентов с супратенториальным ВМК, проходивших лечение в нашем учреждении в период с 2006 по 2009 г., которым во время консервативного лечения выполнили не менее 3 компьютерно-томографических исследований. ПФО на 1, 2, 3, 4–6, 7–11, 12–16, 17–21-й дни, а также спустя 22 дня оценивали с помощью полуавтоматического волюметрического алгоритма с заданным пороговым значением. Анализ амбулаторных карт и историй болезни провели для получения данных о продолжительности пребывания в стационаре, проведении искусственной вентиляции легких, проведении наружного дренирования желудочков и данных о внутрибольничной летальности. Результаты. В исследование включили 219 пациентов в возрасте 69,9±10,5 года с глубинными (n=103) или лобарными (n=116) ВМК. Средний объем ВМК составил 35,7±31,5 мл. Средний абсолютный объем ПФО значительно увеличился от исходных 32,6±29,9 мл до 63,7±46,7 мл на 7–11-й день. В более поздние моменты времени никаких существенных изменений не наблюдали. Выявили наличие тесной связи объема ВМК с абсолютным объемом ПФО (ρ=0,8, р<0,001) и обратную корреляцию с относительным объемом ПФО (ρ от -0,4 до -0,5, р<0,001). Увеличение абсолютного объема ПФО с 1-го по 3-й день было значимым предиктором внутрибольничной летальности (р=0,014, ExpB=1,04). Выводы. ПФО развивается в ранние сроки после ВМК и увеличивается в два раза в течение первых 7–11 дней после первичного кровоизлияния. Этот дополнительный масс-эффект может способствовать развитию вторичного клинического ухудшения и летального исхода, особенно при больших объемах ВМК. Из-за наличия обратной корреляции с объемом ВМК относительный объем ПФО в качестве параметра в анализе клинического влияния ПФО непригоден.

Внутримозговое кровоизлияние (ВМК) является наиболее разрушительным типом инсульта, обусловливающим высокую смертность, заболеваемость и инвалидность [1]. Главными факторами, способствующими неблагоприятному прогнозу на начальном этапе после ВМК, являются размер гематомы [2], раннее увеличение объема гематомы [3] и наличие сопутствующего внутрижелудочкового кровоизлияния [4].

После первоначального повреждения, вызванного механическим разрушением тканей и масс-эффектом гематомы, продукты коагуляции и разрушения тромба инициируют вторичный каскад повреждения вещества мозга вокруг гематомы, что приводит к развитию перифокального отека (ПФО) [5]. Хотя роль ПФО в качестве причины летального исхода после ВМК в целом до сих пор неясна [6], дополнительный масс-эффект и повышение внутричерепного давления, вызванного ПФО, могут способствовать отсроченному ухудшению состояния пациента, особенно при больших гематомах [7, 8]. Клинические данные о динамике развития ПФО в течение продолжительного периода наблюдений ограниченны и свидетельствуют о том, что он развивается сразу же после ВМК и достигает пика через несколько дней [7–12]. В большинстве проведенных исследований были представлены данные об эволюции ПФО лишь у небольшого числа пациентов [8, 9, 11, 12] без точного измерения объема ПФО [7, 13] или включены данные только за короткие периоды наблюдения [10].

Цель настоящего исследования заключалась в изучение хронологического развития ПФО после ВМК и его связи с внутрибольничной летальностью в большой, ретроспективно оцениваемой группе пациентов, данные о которых поступали в базу данных по ВМК нашего учреждения с 2006 г.

МЕТОДЫ

Отбор пациентов

Используя данные из проспективно пополняемой базы данных по ВМК в нашем учреждении, в которой регистрируются демографические, клинические и радиологические характеристики всех пациентов с диагнозом ВМК при поступлении, в настоящий ретроспективный анализ включили только пациентов с глубокими (базальные ганглии, таламус) или лобарными супратенториальными ВМК. Критериями исключения из исследования были хирургическая эвакуация гематомы, использование гипотермии при лечении, длительная инфузия гипертонического солевого раствора, проведение менее 3 компьютерных томографий (КТ) во время пребывания в клинике.

Данные визуализации

КТ проводили на сканере четвертого поколения (Siemens Somatom, Эрланген, Германия). Поскольку КТ-исследование пациентам проводили в разные временны`е точки, для анализа эволюции ПФО в ходе лечения использовали следующие временны`е кластеры: 1-й, 2, 3, 4–6, 7–11, 12–16, 17–21-й день и спустя 22 дня.

Оценка ПФО

Оценку объема гематомы и ПФО проводили 2 эксперта, ослепленные относительно клинических данных с помощью полуавтоматического программного обеспечения Siemens Leonardo V для волюметрии. С дополнительной информацией можно ознакомиться on-line на сайте http://stroke.ahajournals.org.

Клинические данные и внутрибольничная летальность

Анализ амбулаторных карт и историй болезни провели для получения данных о продолжительности пребывания в стационаре, проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ), проведении наружного дренирования желудочков, использовании осмотических средств (маннитола, глицерина или гипертонического солевого раствора) и данных о внутрибольничной летальности.

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием пакета программного обеспечения SPSS 17,0 (www.spss.com). Динамику ПФО оценивали с помощью дисперсионного анализа. Однофакторную логистическую регрессию использовали для оценки связи между внутрибольничной летальностью и другими факторами. Ассоциации со значением p<0,1 вводили в модель многофакторной логистической регрессии. Различия при значениях p<0,05 считали статистически достоверными.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Характеристики пациентов

В общей сложности, данные о 490 пациентах с ВМК вошли в базу данных нашего учреждения в период с января 2006 по декабрь 2009 г., из анализа исключили данные 42 пациентов с кровоизлияниями в ствол мозга и 28 пациентов с кровоизлиянием в мозжечок. Из оставшихся 420 пациентов 36 исключили из-за проведения раннего хирургического вмешательства для эвакуации гематомы и 12 пациентов исключили по причине использования в их лечении длительной легкой гипотермии. Еще 26 пациентов исключили из-за проведения им длительной инфузии 3% гипертонического солевого раствора в рамках другого проспективного исследования. Из оставшихся 346 пациентов 127 пациентов исключили в связи с тем, что в процессе лечения им выполнили менее 3 КТ-исследований. В результате отбора остались 219 пациентов с глубокими (n=103) и лобарными (n=116) ВМК.

Демографические, клинические и радиологические характеристики пациентов приведены в таблице.

<...

Д. Стайков, И. Вагнер, Б. Волберс, Е.-М. Хауер, А. Доерфлер, С. Шваб, Дж. Бардутзки