STROKE №3 (39) / 2015
Естественное развитие и ведение пациентов с аневризмой ствола основной артерии
Department of Neuroradiology, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicetre, France; and Division of Neuroradiology, Department of Medical Imaging and Division of Neurosurgery, Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario, Canada. Guest Editor for this article was Louis Caplan, MD.
Предпосылки и цели исследования. Аневризмы ствола основной артерии (АСОА), расположенные дистальнее начала основной артерии и проксимальнее устья верхней мозжечковой артерии, встречаются достаточно редко, и их лечение вызывает затруднения. Мы описали естественное развитие и ведение пациентов с аневризмой ствола основной артерии. Методы. В период с 2000 по 2013 г. на лечение в нашу клинику были направлены 2522 пациента с 3238 аневризмами. Для выявления всех пациентов с АСОА был проведен ретроспективный обзор этой базы данных. Результаты. В общей сложности у 52 пациентов были АСОА. Средний возраст пациентов составил 56 (СО=18) лет. Медиана продолжительности периода клинического наблюдения составила 33 (межквартильный размах [МКР] от 8 до 86) месяца, визулизацонного наблюдения – 26 (МКР от 2 до 80,5) месяцев. АСОА классифицировали на 4 подтипа по причинам развития: острая расслаивающая аневризма, сегментарная веретенообразная эктазия, эктазия с кровоизлиянием в стенку сосуда и мешотчатая аневризма. Множественные аневризмы чаще встречались в группе 13 мешотчатых аневризм (р=0,021) по сравнению с общей исходной выборкой. У пациентов, поступающих в стационар с транзитной ишемической атакой/инсультом или масс-эффектом преобладали сегментарные эктазии или эктазии с кровоизлиянием в стенку сосуда (р=0,045). У шести пациентов с сегментарной эктазией и у четырех пациентов с эктазией и кровоизлиянием в стенку сосуда отметили увеличение размера аневризмы, при этом у двух пациентов развилось субарахноидальное кровоизлияние, обусловленное разрывом аневризмы. Ни одна из веретенообразных аневризм, которые остались стабильными, не стала причиной развития кровоизлияния. Выводы. Естественное развитие АСОА может отличаться в зависимости от подтипа аневризмы. Наличие мешотчатой аневризмы, по всей вероятности, представляет собой основной фактор предрасположенности к наличию множественных аневризм более чем в половине случаев. Вопрос о проведении вмешательства следует рассматривать при наличии сегментарной эктазии и хронической расслаивающей аневризмы, для которых характерны увеличение размера с течением времени и повышенный риск развития субарахноидального кровоизлияния.
Ствол основной артерии является сегментом артерии от начала основной артерии до устья верхней мозжечковой артерии. Таким образом, согласно определению, аневризмы верхушки основной артерии и верхней мозжечковой артерии исключаются из определения аневризм ствола основной артерии (АСОА). АСОА встречаются редко [1, 2] и являются значительной проблемой для лечащего врача: причины их развития разнообразны, естественное развитие плохо изучено, а их лечение является сложной задачей. Согласно статистическим данным, при наличии АСОА 5-летняя летальность или вероятность развития кровоизлияния составляют 80% [3], и разрыв АСОА ассоциирован с неблагоприятным прогнозом и высоким уровнем летальности в течение первых 48 часов [4]. Как известно, при острых и хронических расслаивающих аневризмах ствола основной артерии достаточно высоки показатели частоты развития кровоизлияния, а уровень летальности составляет от 20 до 30% [5]. Более высокая частота развития гигантских веретенообразных аневризм ствола основной артерии по сравнению с сосудами каротидного бассейна может отражать уязвимость сегментов этой артериальной системы, как это было предположено ранее [6]. Ведение пациентов с АСОА является трудной задачей из-за сложного хирургического доступа, достаточно высокой частоты встречаемости аневризм с широкой шейкой и включением перфорантных ветвей ОА в аневризмы. Решение о тактике ведения пациентов часто осложняется непредсказуемым клиническим течением и спорами о стратегии лечения. Кроме сообщений о сериях случаев, были опубликованы результаты нескольких крупных исследований по ведению пациентов с такими аневризмами [1–3, 7–9]. Изучение частоты развития кровоизлияний и естественного морфологического изменения таких аневризм позволит улучшить стратегии лечения.
В связи с этим в настоящей работе описаны эпидемиология, естественное развитие и опыт ведения 52 пациентов с АСОА в нашем центре.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Популяция пациентов
В период с января 2000 по сентябрь 2013 г. в наш центр были направлены 2522 пациента для лечения аневризм сосудов головного мозга (58,3% неразорвавшихся и 41,7% разорвавшихся; рис. 1). В исходной выборке пациентов выявили в общей сложности 3238 аневризм: 3100 аневризм были мешотчатыми и 138 — веретенообразными; 23% пациентов имели ≥2 аневризм. Средний возраст пациентов составил 55,6 года (СО=14,5; диапазон от 0 до 96 лет); 28% пациентов были мужского пола. После одобрения локального совета по этике был проведен ретроспективный анализ историй болезни и результатов визуализации, хранящихся в базе данных нейрососудистого отделения, для выявления всех пациентов с АСОА. Кроме того, для исключения возможности пропуска пациентов в этой последовательной проспективно собранной базе данных, мы также провели поиск по ключевым словам во всех отчетах о проведении визуализации внутричерепных сосудов в течение того же периода времени в нашем учреждении (компьютерная томографическая ангиография [КТА]/МР-ангиография/катетерная ангиография). Все истории болезни и результаты визуализации (КТА головы, МРТ и церебральная ангиография) пациентов с выявленными аневризмами в вертебрально-базилярном бассейне, изучал первый автор настоящей публикации.
Аневризмами ствола основной артерии считали аневризмы, расположенные дистальнее начала основной артерии и проксимальнее устья верхней мозжечковой артерии. Аневризмы верхушки основной артерии (n=169) и верхней мозжечковой артерии (n=49) исключили. Пациентов с аневризмами, расположенными на дистальных ветвях основной артерии (n=2), и аневризмами, связанными с артериовенозными мальформациями (n=4), исключили из исследования. Кроме того, исключили пациентов с острой диссекцией основной артерии без признаков дилатации аневризмы (n=2). В анализ включили пациентов с долихоэктатическими веретенообразными аневризмами с вовлечением позвоночной артерии (n=5) или верхушки основной артерии (n=1).
АСОА были отобраны и классифицированы по результатам МРА головы, КТА и цифровой субтракционной ангиографии с учетом рекомендаций авторов предыдущих публикаций [10–12] на 4 подтипа (рис. 2): острая расслаивающая аневризма, сегментарная веретенообразная эктазия, эктазия с кровоизлияние в стенку артерии и мешотчатая аневризма. Острой расслаивающей аневризмой (тип Мицутани 1) считали аневризму, расположенную не в зоне бифуркации и имеющую гиперинтенсивный сигнал на Т1-взвешенных МР-изображениях, свидетельствующий об остром кровоизлиянии в стенку артерии, с или без развития ассоциированного субарахноидального кровоизлияния (САК). При острой расслаивающей аневризме выявляли локальное сужение перед зоной дилатации артерии. Сегментарной эктазией (тип Мицутани 2) считали веретенообразное расширение просвета артерии без внутри- или внепросветного тромбообразования. Хронической эктазией с кровоизлиянием в стенку артерии считали хроническое кровоизлияние в стенку сосуда из-за хронического расслоения или кровотечение из vasa-vasorum в сосуды с атеросклеротическими изменениями (тип Мицутани 3, или ра...
